来 源丨21新健康
作 者丨魏笑
编 辑丨徐旭
图 源丨图虫
近日，世界卫生组织发布了2021年全球结核病报告。
世界卫生组织总干事谭德塞对此表示，这份报告证实，新冠大流行导致的基本卫生服务中断已经开始破坏多年来在防治结核病方面取得的进展。
据悉，WHO 2019年公布的全球死因别数据表明：结核病是单一传染源的头号死亡原因，也是全球第13大死因。受新冠肺炎疫情的影响，预计2020年结核病作为单一传染源的死亡原因将降至第2位。
此外，受新冠影响，结核病患者的发现在过去一年呈现下降趋势，全球艾滋病病毒阴性人群的结核病死亡数从2019年的121万增加到128万，是近十五年来的首次上升，其可能由于新冠肺炎大流行期间，基本结核病诊断和治疗服务的提供受影响所致。
作为结核病高负担国家，目前我国结核病防控形势仍不容乐观。我国是全球30个结核病高负担国家之一，位居全球第2位。
实际上，传播是控制耐药结核病的主要矛盾，因此控制策略要有所改变。在防控模式方面，中国疾控中心曾与盖茨基金会合作开发、验证并在三个省成功推广了新的结核病防控模式，目前这一成功的创新模式还有待在全国范围内进一步推广。
另外，值得关注的是，目前耐药结核病治疗存在周期长、疗效差、药物副作用大、治愈率低等问题。对此，深圳市三院于2年前开展“全口服短程方案治疗耐多药结核病的多中心随机撤药试验”，现已有初步成果。
深圳市三院肺二科主任医师邓国防向21世纪经济报道记者介绍，既往国际公认的耐多药结核病整体治疗时长长达18-24个月，其中约半年时间患者需要接受注射治疗，患者依从性低。而目前全口服短程方案能有效明显提升患者依从性。此外，治愈率也得到了显著提升。
耐药结核严重
结核病是由结核分枝杆菌引起的一类重大传染性疾病，大多数人体内都会接触到结核分枝杆菌，但一般不会发病；如果发病，只要严格按医生要求，规律全程服药，绝大多数的结核病是可以治愈的。
2020年我国结核病发病率转降为增，耐药结核病疫情严重。《2020年度全球结核病报告》显示，2019年，全球已接受过结核病治疗的患者中有18%-21%为耐多药/利福平（一种结核病一线药物）耐药结核。其中，我国耐多药/利福平耐药结核病患者约有6.5万，占全球病例的14%。
邓国防介绍，耐药肺结核主要是指对一种或者说一种以上的结核药有耐药性，所耐药物种类越多治疗越困难。而耐多药肺结核是指肺结核患者体内的结核菌至少对异烟肼、利福平两种抗结核药物耐药。
复旦大学基础医学院教授高谦介绍，结核病耐药产生有两个方面，一是由于治疗不当产生的获得性耐药；二是被耐药结核病人携带的耐药结核菌传播感染导致。
耐多药肺结核如何诊断？“得了肺结核，按医嘱规范完成6～8个月的治疗，就是预防发展为耐多药肺结核最好的措施。要想准确诊断耐多药肺结核，除了常规的胸部X光检查和痰涂片检查之外，还要进行痰培养和药物敏感试验进行确诊。采用基因检测方法可快速明确诊断。”邓国防表示。
新冠大流行致防治危机
新冠肺炎大流行对结核病防控造成了巨大的影响。2020年全球结核病患者发现呈现下降趋势，患者登记数较2019年下降了18%、由710万例降至580万例。世卫组织估计，目前约有410万结核病患者没有得到确诊或没有正式向国家卫生部门报告。这一数字比2019年的290万明显增加。
此外，世卫组织刚刚发布的《2021年全球结核病报告》显示，结核病死亡人数出现十余年来首次上升。2020年，全球艾滋病病毒阴性人群的结核病死亡数从2019年的121万增加到128万，死亡率由16/10万上升到17/10万，这是自2005年以来结核病死亡数首次出现增加。
新冠疫情暴发，原本属于结核病的医疗服务和资源让位于新冠防控，导致结核病基本服务不足。另一方面，新冠导致的隔离封锁，也使得过去一年结核病患者更难以及时发现，并就诊治疗。
具体来看，接受治疗的耐多药/利福平耐药结核病患者数下降了15%，接受预防性治疗的患者下降了21%，用于结核病预防诊断和治疗服务的经费下降了9%。据估算，因基本服务中断导致的全球结核病死亡患者数，增加了大约10万例。
“这份报告证实了我们的担忧，大流行导致的基本卫生服务中断开始破坏多年来在防治结核病方面取得的进展。结核病这一可预防、可治疗的古老疾病正在影响着数百万人的健康。这份报告必须给全世界敲响警钟，我们迫切需要投资和创新来弥合结核病诊断、治疗和护理方面的差距。”世界卫生组织总干事谭德塞表示。
WHO就如何在新冠肺炎大流行的背景下做好结核病防控工作提出了一系列的建议，包括加大数字健康技术的应用和推广，以最大限度地为结核病患者提供远程护理和支持，尽快为结核病患者康复提供最基本的结核病诊疗管理服务。
一项独立评估发现，2009年H1N1流感大流行后，各国并没有做好充足准备应对全球公共卫生紧急情况；10年后面对新冠大流行，大多数国家仍没有足够的能力发现和应对重大流行病；建立并维持一个反应迅速的应对公共卫生系统成为各国难题。
而同属呼吸系统传染病，消除结核病本身对建立有效公共卫生体系、抵御传染病大流行具有重要意义，因此有必要倡导将结核病作为卫生安全议程的优先疾病。消除结核病所需的干预措施可以作为建立和维持卫生系统良好运行的最佳途径，提前准备和应对新传染病的大流行。
防控新模式有待推广
作为结核病高负担国家，目前我国结核病防控形势仍不容乐观。我国是全球30个结核病高负担国家之一，位居全球第2位，每年新报告肺结核患者约80万例，位居甲乙类传染病第2位，部分地区疫情依然严重，学校聚集性疫情时有发生，耐药问题比较突出，患者医疗负担较重，防治任务十分艰巨。
实际上，传播才是控制耐药结核病的主要矛盾，因此控制策略要有所改变。高谦表示，
第一，要重视传染源的发现；
第二，重视控制传染源，需要有相应的法律法规限制耐多药结核病（MDR）患者的行动，减少传播；
第三，实现患者的精准治疗。
在防控模式方面，中国疾病预防控制中心曾与盖茨基金会合作开发、验证并在三个省成功推广了新的结核病防控模式。
首先，这一新模式将医院系统纳入结核病防治网络，每个县（区）和地（市）分别指定一家医院负责普通肺结核和耐药肺结核的诊断和治疗；
其次，该模式采用创新措施，确保结核病的诊断和治疗技术与时俱进；
最后，该模式提高了基本医疗保险对结核病诊断和治疗的覆盖范围，从而降低了结核病特别是耐多药患者的灾难性医疗费用支出。这三个部分协同作用，效果显著，提高了结核病（尤其是耐多药结核病）的诊断和治疗质量。
目前，这一成功的创新模式还有待在全国范围内进一步推广。
高谦表示，耐多药结核病（MDR）治疗时间很长，普通的结核病治疗6-9个月，而MDR需18个月-2年，且治愈率不到50%。此外，MDR治疗需花费8万左右，甚至更多。
在减轻病人疾病负担方面，我国也迈出了积极的一步。今年8月10日，国家医保局、财政部发布《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》，将结核病列入门诊特慢病范围，可参照住院管理和支付，医保支付比例可达75%左右。纳入后，结核病患者经济负担进一步减轻，对支撑患者及时复诊、规律服药，提高治疗成功率，遏制耐药结核具有重大意义。
耐多药结核治疗研究新进展
据悉，耐药结核病疗效差，药物副作用大，治愈率低，给全球结核病的防控带来巨大的挑战。因此，解决耐药结核病危机是全球结核病重要目标之一。
邓国防介绍，长期以来，耐多药肺结核患者治疗需要联合使用至少5种有效的抗结核药物，药物剂量根据患者的体重确定。治疗标准疗程24个月，分为注射期和非注射期2个阶段，其中注射期6个月，非注射期18个月。目前，我国建议疗程的前2个月住院治疗，出院后在社区医生督导下继续完成余下22个月的疗程。广泛耐药肺结核患者需要治疗36个月，才有可能治愈。
对此，深圳市三院于2年前开展“全口服短程方案治疗耐多药结核病的多中心随机撤药试验”，现已有初步成果。
邓国防向21世纪经济报道记者介绍，既往国际公认的耐多药结核病整体治疗时长长达18-24个月，其中约半年时间患者需要接受注射治疗，疗效差，患者依从性低。而在目前全口服短程方案中，患者只需接受口服药治疗，口服药物方便简单，减少注射剂带来的身心创伤，明显提升患者依从性。
“更可喜的是，从前期的研究看，9个月的耐多药结核病治疗安全有效，患者的治愈率也得到了显著提升。在过去使用注射剂的年代，耐多药结核病的治愈率不到50%，但在本研究中，这一数据提高到了85%-90%。”邓国防称。
目前，全国各地已经有22个分中心加入了这一项目的试验中，项目预计持续时间为2-3年。作为牵头单位，国研中心/深圳市三院将为各分中心提供治疗方案、技术路线及项目运行的管理支持等；各合作单位将承担筛选合适的患者入组、治疗和管理等任务。
邓国防还指出，结核病与糖尿病是临床上的常见病和多发病。全球结核病患者中DM患病率为15.3%，糖尿病患者中结核患病率为0.38%-14%。因此，糖尿病发病率的增长不但增加结核病的患病风险，还对结核病的治疗和管理构成挑战，成为实现世界卫生组织（WHO）2035年终止结核病目标的障碍之一。
“目前国内外对于糖尿病、结核病共病，存在疗效差、耐药率高、复发率高等问题，这就需要多中心的临床研究，从临床出发，牵手结力，探索更加优化的结核病治疗方案和血糖控制方案，向全国全世界进行推广，实现更好的结核病控制。”邓国防称。
中国防痨协会秘书长成诗明表示，尽快提高耐多药结核病患者的治疗率和治疗成功率是当务之急。
本期编辑 黎雨桐 实习生 彭雅
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（责任编辑:李佳佳）