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女子患病后冻存卵巢 康复后植回自然妊娠

10-19 新京报
语音播报预计30分钟

女子患病后冻存卵巢 康复后植回自然妊娠

10月14日,李莹带着悠悠在医院做新生儿检查。新京报记者 陈亚杰 摄

女子患病后冻存卵巢 康复后植回自然妊娠

阮祥燕与医护人员在处理取出的卵巢组织。受访者供图

女子患病后冻存卵巢 康复后植回自然妊娠

取出的卵巢组织要放在4℃-8℃的转运箱内,迅速送到冻存库。新京报记者 陈亚杰 摄

女子患病后冻存卵巢 康复后植回自然妊娠

10月14日,悠悠45天时,医生给她做检查。受访者供图

女子患病后冻存卵巢 康复后植回自然妊娠

在荧光显微镜下,健康的冻存卵巢组织内,会有一个个亮点,每一个亮点代表一个卵泡(上图),衰竭的卵巢组织里则是一片暗淡(下图)。受访者供图

10月14日,悠悠出生的第45天。出生时6.6斤的她现在已经长到9.6斤,脸颊胖嘟嘟的,都是肉,但遮不住她的大眼睛和尖下巴,像妈妈李莹(化名)。

李莹在5年前被诊断为骨髓增生异常综合征,通俗地讲,是一种“早期的白血病”。唯一能根治的方法就是进行造血干细胞移植。但是医生告诉她,骨髓移植前的化疗会杀死她体内的卵泡,导致早绝经,也无法生育。

作为一位期待未来能生育的年轻女性,李莹能选择的方式不多,在尝试冻卵失败后,只剩下刚刚在中国开展一年的卵巢组织冻存——在化疗前取出部分卵巢组织进行冻存,等到化疗结束,原发疾病康复后,再将冻存的卵巢组织重新移植回体内,通过人体内的调控作用,使卵巢功能复苏。

李莹是北京妇产医院卵巢库第21位冻存卵巢组织的患者,她战胜了体内的细胞肿瘤后,冻存的卵巢组织重新移植回她的体内,3个月后,她的卵巢功能恢复正常。今年8月31日,她顺利生产,有了自己的女儿悠悠,悠悠也成为我国首例移植自体冻存卵巢组织后自然妊娠的患者生下的宝宝。

目前,有400多名患者的卵巢组织冻存在北京妇产医院,年龄最小的患者1岁3个月,最大的46岁。她们都在期待卵巢组织重新移植回体内的那一天。有的患者希望将来生育,有的患者则是为了“防止过早衰老”。

抱着留有一个种子的心情

李莹今年34岁,她体内双侧卵巢都仅有一半,且因放化疗而衰竭,负责卵巢功能的是六片长、宽不到一厘米的卵巢组织切片。

她皮肤白皙,鼻子尖尖挺挺,笑起来眼睛弯弯。大学毕业后,李莹来到北京的一家公司做软件工程师,认识了男朋友,也是她现在的丈夫。那时工作与生活都是安稳的。

改变来自2016年的一场突然的高烧,最严重时烧到41℃。医生告诉她,她得的病叫做骨髓增生异常综合征。李莹在网上找到了这个病通俗的名字——“白血病前期”。

医生说,她的病发展得太快,唯一能根治的方法就是尽快进行造血干细胞移植。幸运的是,她和妹妹的配型结果为全相合。医生说未来有80%被治愈的可能。同时,医生建议尚未结婚生育的李莹去妇产科保存生育能力。

造血干细胞移植前要用高剂量的化疗药物和放射线,杀死体内的癌变细胞,正常的干细胞也会一起死于这场屠杀,包括比癌细胞更加娇嫩的卵细胞。人体内的其他细胞会得到重建,但是女性卵巢内的卵泡数量在母亲怀孕20周时便已经达到峰值数量,此后不会增加,随胎龄及年龄的增长,大量卵泡凋亡,凋亡后的卵泡无法再重新生长。北京妇产医院内分泌科主任阮祥燕举了一个简单的例子,卵巢与卵泡的关系如同石榴皮内包了一包石榴子,当卵泡一个个排完,女性的卵巢只剩空的躯壳,没有功能了,就绝经了,中国女性,一般平均绝经年龄在49岁;如果因各种原因,如放、化疗会将这些卵泡提早损害,死亡殆尽,不到40岁就绝经了,有的孩子几岁或十几岁就测到卵巢功能到绝经水平了。

对于进行放、化疗的女性来说,保存生育能力的方法并不多,一种方式是在放化疗前,注射大剂量药物抑制卵巢功能,让卵巢处于休眠状态,可以在一定程度上避免化疗药物和放射线的损伤。北京清华长庚医院普外科主任医师罗斌告诉记者,在乳腺癌的治疗特别是化疗中,已经证明有药物可以让患者日后有更多恢复月经的机会,但对三十岁以上的有生育愿望的女性,还是应该考虑结合其他手段。

还有一种仅针对需要在腹腔进行放疗的患者的方式,将卵巢移位,有报道提及了一个病例,医生把女孩的卵巢移到了腋下,因为那里“位置宽敞”。

还有一种方式是冻卵——在体内的卵子还没有因为化疗衰竭前,通过打促排卵针,取出卵子。但一般要取出至少20个卵子,才能保证日后成功生育。因为患有血液病,李莹的血象很低,第一次打了两周的促排卵针,没有可用的成熟卵子。同时,她还面临另一个伦理困境,医生告诉她,按国内法规,未婚女性不能冻卵,如果促排卵成功后,她要立刻和自己的男友领证结婚,才能实施冻卵。李莹很犹豫,“当时还不能确定移植一定会成功,这种情况下领证太不负责任。”

最终,医生建议李莹尝试卵巢组织冻存,即在化疗前取出部分卵巢组织进行冻存,等到化疗结束,再将冻存的卵巢组织重新移植回体内,通过移植部位血管重建,人体内的调控作用,使卵巢功能恢复正常。

这在当时还是一项很新的技术。当时国内只有北京妇产医院进行了中国首例冻存卵巢组织的移植手术,这一技术在国内还处于临床试验期。

李莹最终决定冻存自己的卵巢组织,“我抱着留有一个种子的心情,说不定以后会用上。”2016年9月25日,李莹双侧卵巢各取一半进行了冻存。根据卵巢的大小,取出的卵巢被切割为23片组织,在冷冻罐内进行了长达2年的沉睡。

400多名患者的希望

据相关文献记载,早在18世纪,国外已经有科学家开始对卵巢组织冻存技术进行研究,最初应用于小鼠、羊等实验动物。

但直到1996年,才有首例人类卵巢组织冷冻。1999年第一例人类卵巢组织的冷冻复苏移植成功实现。2004年,世界第一例卵巢组织自体移植患者妊娠产下一名女婴。

在2010年之前,阮祥燕还只是“听说过”卵巢组织冻存技术,“中国的卵巢组织冻存移植技术起步较晚,总觉得是离我们很遥远的技术。”

阮祥燕是中国较早的妇产科博士后,2010年10月,阮祥燕到德国图宾根大学妇产医院内分泌绝经及妇女健康中心进行3个月的高级培训访问学习,她也是在这里第一次见识到了卵巢组织冻存手术。

手术台上,医生把一位18岁乳腺癌患者两侧的卵巢各切下了一半,手术医生告诉阮祥燕,女孩此后要经过放、化疗以及至少5-10年的内分泌治疗,日后卵巢功能基本丧失,生孩子的几率很低。而在进行放、化疗前把卵巢组织取出部分,进行冷冻保存,等治疗后再将卵巢移回,患者日后还可以来月经、生孩子。“我当时只感到热血沸腾,这个技术太重要了!”阮祥燕当即决定一定要把这项技术带回中国。

在多方努力下,2012年我国首个卵巢组织冻存库正式建成,2015年,经国外专家现场严格检测、验收,考核,颁发了国际人卵巢组织冻存库合格证书。

卵巢组织冻存库位于北京妇产医院培训楼的一楼,冻存库共有5个房间,约200平方米,里面有无菌操作台、医用冰箱等设施。其中最重要的是一个直径约1米、高1米的圆柱形冻存罐,从患者体内取出的卵巢组织就保存在这里。

卵巢冻存库建立后,一开始阮祥燕带着团队在动物身上进行移植,成功率达到100%后,才开始进行人体冻存卵巢组织的自体移植。在临床试验初期,他们找来要切除“当作废物扔掉”的卵巢做试验。

第一例冻存的卵巢组织来自一位患有恶性肿瘤的患者,患者的一侧卵巢完好,另一侧卵巢发生癌变,阮祥燕得知这一情况时,患者已经在手术台上了。她赶紧赶到手术室门口,向患者的妹妹讲述,患者的妹妹当即替姐姐做了决定,同意冻存。“她说,姐姐特别喜欢孩子,但是她还没有结婚生育,希望这个技术能给姐姐第二次生命。”

在卵巢组织冻存库里,目前有400多名患者的卵巢组织保存在这里。最小的卵巢组织来自一位一岁三个月患有膀胱恶性肿瘤的小女孩,冷冻的卵巢组织给她的未来提供了希望;最大的来自一个46岁未婚患者,她没有想过再要一个孩子,但是想要保护自己卵巢的内分泌功能,减缓衰老。

-196℃下的冻存

十月中旬的一个下午,北京儿童医院四楼手术室内正在进行一台卵巢组织冻存取材手术。病床上的女孩今年十岁,瘦弱,躺下后,膝盖骨高高凸出。

她在不久前被诊断为慢性活动性EB病毒感染。EB病毒是一种常见的DNA病毒,正常人的细胞免疫可以抵御EB病毒,但是有少数群体免疫功能下降,进行异体骨髓移植是唯一有效的治疗手段。

这台手术是通过腹腔镜手术先取出她的一半卵巢,进行保护。

医生在她的腹部打开了三个锁眼大小的切口,带有摄像头的小型仪器从肚脐上方插入,精准地找到卵巢的位置,一旁的显示屏上出现了粉白色的卵巢,它比周围器官的颜色要略浅一些。

带有细长把柄的手术剪刀和镊子分别从肚脐及其左上方探入,剪刀和镊子都很小,不到一厘米长。剪刀小心翼翼地将卵巢与系膜前段分离。最关键的是到系膜中血管的位置,要确保不会出血。用两个叫做钛夹的止血夹锁住血管的中间部分,然后快速剪掉与卵巢连接的一端,用镊子小心翼翼地夹住卵巢,将它从体内取出。

这对医生来说是一个常规的腹腔镜手术,不寻常的是,过往切除的是有病变的卵巢,而女孩的卵巢是鲜活的——淡粉色,很小,像蚕豆,里面有几万甚至几十万个卵泡,卵泡是卵子的初级形态。

取出卵巢组织的手术过程并不复杂,一名负责转运卵巢组织的医生告诉记者,她见到的卵巢组织切除手术最快只需要十分钟。

手术的核心在于保存。卵巢离开人体后,如果不做处理,里面的卵泡会快速死亡。这台手术中,卵巢从体内取出后,立即有负责转运的医生对接,将其放入到一种特殊的液体瓶中,再装入转运箱,转运箱的温度要控制在4℃-8℃之间。并且要在24小时内送到冻存中心进行处理。根据卵巢的大小,制作成多个小的切片,然后将它们进行严格的程序冷冻,最后放在-196℃冻存罐内,进行保存。

“如果在卵巢处理过程中有一丁点儿出现问题,卵都活不了。”阮祥燕说。在荧光显微镜下,健康的冻存卵巢组织内,会有一个个亮点,每一个亮点代表一个卵泡,衰竭的卵巢组织里则是一片暗淡。转运、处理、冻存,以及日后解冻,移植回患者体内的过程中,要保持卵巢内卵泡的活性。“技术的关键在于卵巢组织冻存后,是否能够复活,发挥作用。”

2016年10月,李莹的骨髓移植手术进行得很成功,但她很快发现,自己已经不来月经了,脸色也开始变得暗淡,越来越多更年期的症状开始出现,盗汗、阴道干涩,甚至无法控制自己的情绪。她到医院检查得知,自己体内的半个卵巢已经完全衰竭。

2018年,通过对李莹身体状况的评判,她接受了冻融卵巢组织自体再移植手术。移植回去的位置在卵巢附近的腹膜处,在腹膜上切开一个小口,将6片卵巢切片均匀地放入腹膜内,再将腹膜缝合上,通过人工打造了一个“小兜”。腹膜的下方是输卵管。阮祥燕告诉记者,重新移植回患者体内的卵巢切片会在人体内下丘脑-垂体轴的调控下生长、发育和排出卵泡。

卵巢切片移植回李莹体内后,更年期的症状开始慢慢消失,最明显的改变是,她在三个月后来了月经。

2021年8月31日,李莹成功产出一名女婴,这是中国冻存卵巢组织移植后首例自然妊娠患者。“出生时评分10分,发育非常好”。

当天,阮祥燕等在病房前也流下了眼泪,“为了这一刻,我们带领团队整整奋斗了十年!”从卵巢组织取材冻存,再到复苏移植回患者体内,最后卵巢功能恢复,生孩子,这才是完成了一个完整的链条,“这才能真正说明这个技术是过关了。”

“生育力保护”

卵巢组织冻存手术,做还是不做?

多位患者告诉记者,费用是影响她们做卵巢组织冻存手术抉择的因素之一。在生殖科的诊疗项目中,仅有部分促排卵药品在医保支付范围内,其他项目只能自费。

2018年,北京妇产医院卵巢组织冻存移植技术相关项目被北京市卫健委批准为“重点新增医疗服务价格项目”。一位患者告诉记者,“这笔费用不算多,但是对我们来说却是不小的负担,我们要优先考虑移植的费用。”

据患者家属透露,卵巢组织早期的冻存费用在五万元以内,之后根据冻存的年限不同,每年需要几千元到一万元不等的冻存费用。

此外,先“治病保命”,还是先“生育力保护”,也是患者们经常面临的选择困境。

9月下旬的某日,是肖筱(化名)做卵巢组织冻存手术的日子,但在手术的前一天,肖筱的父亲决定放弃,“我们想先保证女儿的生存率”,他担心卵巢冻存手术会影响孩子之后的治疗,肖筱在10月要进行骨髓移植,“还是想以治疗孩子的疾病为第一位。”

“先保命,再考虑生育问题。”是很多患者甚至肿瘤科、儿科、血液科、乳腺科医生的观念。

阮祥燕认为肖筱患的是一种良性疾病,骨髓移植可以根治,但骨髓移植前的大剂量化疗,会导致肖筱的卵巢功能彻底衰退。阮祥燕感到惋惜,但是也只能尊重家属的选择。

北京清华长庚医院普外科主任医师罗斌认为,考虑到一些疾病的治愈率,特别是一些预后较好的肿瘤,对一些有生育愿望的年轻女性,医生应该在开始治疗前提供生育力保护方面的咨询和意见。他举例说我国的乳腺癌的5年生存率已经达到了90%,但依然有很多患者会认为应该抓紧时间治疗癌症,“先治病”,“但在乳腺癌的治疗中,已有的研究数据表明,因采取生育力保存措施,而晚两三周开始肿瘤治疗并未对最终的治疗效果起负面的影响。”

阮祥燕在门诊也常遇见类似的选择困境,她印象比较深的是一个15岁从来没有来过月经的女孩。女孩儿时曾患有再生障碍性贫血,做过骨髓移植。做手术的医生没有与患者家属沟通过生育力保护的问题,骨髓移植前大剂量的化疗把女孩的卵泡全杀灭了。

有时候,连一些医生都不了解“生育力保护”的重要性。有医生听说有一岁的孩子冻存卵巢组织,仍然会问阮祥燕“等到她十几岁再移植回去,卵巢缺少生长发育的过程,会不会存在问题?”阮祥燕只好把卵巢像石榴子的比喻又讲解了一遍。

在欧美许多国家,生殖、肿瘤治疗等机构会发布关于生育保护沟通和咨询的指南。而国内目前还没有相关的告知规范。

我国在2019年发布了“年轻乳腺癌诊疗与生育管理的专家共识”,罗斌认为,参与肿瘤治疗的医生,应该了解化疗、放疗对卵巢的伤害,都应该提前告知有需求的患者,“医生的职责不仅仅是简单的来了就开刀,医生在面对患者时,要有人文关怀。”

实际上,冻存卵巢的意义不仅限于“生育力保护”。

阮祥燕发现,一些宫颈癌患者已经有两三个孩子,子宫已经被切除或经放疗子宫内膜已损伤,很难自然生育,依然选择冻存卵巢组织,一位患者直言说是为了“防止过早衰老”。目前已经植回卵巢的十例患者,有五例是宫颈癌,很难再自然受孕的患者。“过去人们不重视卵巢的内分泌功能,保护卵巢不仅能保存生育力,也可以帮助患者延缓早绝经导致的多种更年期症状及慢性病等,提升患者之后的生活质量。”阮祥燕觉得这是一个很好的理念。

一位患者在原有疾病治愈,移植自己的卵巢后曾表示,“我觉得移回的不仅仅是卵巢,而是一个小太阳。”

新京报记者 陈亚杰

(责任编辑:李显杰)
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