近期，四川警方破获一起民营医院诈骗医保基金的案件，案件背后的真相触目惊心。为骗取医保基金非法牟利，该医院内部全流程造假，医院院长带头骗保、医院职工每介绍一个病人提成300元……
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行医中走“歪路”
民营医院借“医”行诈
2020年12月25日，四川省纪检监察部门将一条线索移交宣汉县公安局——两名股东因分红不均，举报宣汉县民泰医院通过虚构病人病历、空挂住院床位等诈骗国家医保基金。
接报后，宣汉县委县政府高度重视，要求公安机关从严从快查处。经前期研判，公安机关发现该案涉及一个诈骗医保基金的特大犯罪团伙。四川省公安厅刑侦局牵头成立专案组，对以犯罪嫌疑人王某才为首的犯罪团伙开展集中收网，抓获犯罪嫌疑人47名。
王大财，曾担任过宣汉县多家卫生院院长。2015年在成都双流仁岗医院（民营）担任业务院长期间，他了解到可以通过虚假报销医药费诈骗医保基金，于是动起了“歪念头”。
王大财在看守所接受采访。（新华社记者任沁沁摄）
2017年底，王大财邀约7人共同出资，在宣汉县注册成立“宣汉民泰医院”，医院内设市场部、护理部、检验科等8个部门，工作人员共40余人，其中市场部在医院的地位举足轻重。
宣汉民泰医院外观。（宣汉警方提供）
犯罪嫌疑人 民泰医院检验科医生 殷律：医院成立了一个市场部，在外面拉病人。
刚开业的两个月，民泰医院人头攒动、一床难求。根据医院员工反映，那段时期，市场部几乎每天都能带来不少患者。民泰医院护士长晓双说，市场部带病人有提成，一个给300块钱。有时候不需要住院，他们就办住院了。
2018年5月，民泰医院被正式纳入定点医疗机构。可开业刚刚半年，当地医保局就给他们开出了罚单。
四川达州市宣汉县医保局副局长 王进：2019年1-6月份，它的申报医保基金的数字达到377万元，我们当时就感觉它的申报基金与同级同规模的医院比有点偏大。
随后，宣汉县医保局迅速对民泰医院进行了重点核查。因为发现医院有不合理检查、不合理用药和治疗等问题，宣汉县医保局对民泰医院做出暂停联网结算三个月，追缴违规基金21万元的行政处罚。
涉案医院虚构医疗服务和诊疗项目
病人“被住院”、做所谓的“免费体检”
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被当地医保局开出罚单并停止医保结算，这让民泰医院的患者数量迅速回落。没有患者，医院就没有收入，为了扭转被动局面，院长和他的核心团队就开始筹划一盘更大的棋局。
家住附近的小童，曾经因为输液来过民泰医院。警察找到他核实情况时，他才知道自己已经被“住过”七次医院了， “我后面才知道住了六七次，我只住了两次差不多，我都不在这里睡觉。”
公安机关在外围取证过程中还发现，民泰医院自2018年以来共收治患者3000余名，患者大多以中老年为主，且居住在偏远的农村。
东乡镇明月村村民梁大姐去市里参加广场舞活动时，被同伴带去了民泰医院，就是因为当时医院承诺给大家做免费的体检。
四川省达州市宣汉县公安局刑警大队民警李博说，他们就是通过免费体检获取病患的医保信息和身份信息。然后将这些信息用于医院挂床，来诈骗国家医保资金。
伪造病历、虚开的药品被捣碎倒掉
涉案医院医护“配合默契”
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警方在侦查中还发现，诈骗医保基金，这家医院内部可以说得上是分工明确、配合默契。医生办主要负责虚假治疗、伪造病历、空挂和虚开住院天数，而护理部的工作就要配合医生办执行假医嘱，编写虚假的护理记录。
护士长晓双平常除了做好在院患者的基础护理工作外，还有一个重要的任务，就是及时处置虚开的药品。“王大财让我们把多余的药处理掉，我们就把药敲碎倒掉。”虚开的药品没有真正用于患者，而是被倒进了下水道，医疗资源被大量浪费，被侵占的医保资金却源源不断地流进民泰医院的口袋。
为使患者达到住院标准
涉案医院对检测结果动手脚
经过对患者全覆盖式的走访调查，专案组在海量的医保数据中发现民泰医院的医保病人覆盖率达99%，门诊病人却几乎为零。只要到民泰医院就诊，不管大病小病，有病没病都被要求住院治疗。
住院的标准不是患者的病情指征，而是治疗的费用是否能达标。医院有了这样的硬指标，各个科室之间不但要自我发挥还得相互配合。
犯罪嫌疑人 民泰医院检验科医生 殷律：就血常规、白细胞稍微给它上升一点，看起来符合用药的标准。
记者：对患者意味着什么？
犯罪嫌疑人 民泰医院检验科医生 殷律：乱用药，过度使用抗生素 。
患者的血象检测系数被动了手脚，医生办才好照单全收、安排住院。
患者不知情、病历靠虚构、四处拉人头、没病也住院，正是在这样畸形的医疗生态下，各个部门之间形成的默契，早已背离了医院“救死扶伤”的初心。
“滴水不漏，多次逃避卫生主管部门的督查。”办案民警尹万旭说，他们摸索出一套“碎片化”骗保机制，任何违规动作不留痕迹，只是形成口头指令；各科室之间不串门，医护、市场人员不私下联系；伪造病历，在数据上传中避免逻辑漏洞。
经侦查发现，民泰医院核准床位60张，但长期运行达90余张。从纳入医保定点单位起，至2021年3月21日，这家医院累计向宣汉县医保局申报医保基金1600余万元。截至2021年3月7日，宣汉县医保局已向民泰医院下拨医保基金共计1073.6万元。这些钱款，被该院用于支付日常运行成本及股东分红、市场部提成等。
经查，民泰医院运营期间，王大财等人通过虚构165人挂名住院228次，诈骗医保基金近百万元，其他方式伪造病例骗取医保基金的涉案资金正在核查中。
宣汉县公安局局长陈刚表示，医院通过挂床、冒名顶替等手段骗取医保基金，这种行为不仅使国家利益蒙受损失，也让真正需要治疗的病人，因医保卡被空挂不能入住其他医院或购买保险。
监管、打击两手硬，防止“救命钱”成“唐僧肉”
医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大。近年来，医保诈骗呈高发多发态势，一些定点医疗机构骗保，一批不法分子倒卖药品骗保牟利。
国家医保局有关负责人介绍，2018年至2020年底，全国医保部门共检查定点医药机构171万家次，其中查处86万家次，追回医保基金348.75亿元，定点医药机构在医保基金使用方面存在的问题仍比较突出。
国家医保基金是老百姓(603883,股吧)的“看病钱”“救命钱”，通过非法手段骗取医保基金的行为，属于刑事犯罪。
公安部10月8日召开新闻发布会介绍，今年4月9日，公安部会同国家医保局、国家卫健委等部门联合部署开展依法打击欺诈骗保专项整治行动，截至9月底，共打掉犯罪团伙251个，抓获犯罪嫌疑人3819名，追缴医保基金2.3亿元。
公安部刑侦局有关负责人表示，全国公安机关将持续加大打击诈骗医保基金力度，确保专项行动取得更大成效，坚决维护人民群众切身利益，呼吁广大人民群众积极提供诈骗医保基金犯罪线索，支持配合公安机关依法打击诈骗医保基金犯罪工作，为守卫国家医保基金安全贡献力量。
2021年5月1日，《医疗保障基金使用监督管理条例》正式施行，对构建行政监管、社会监督、行业自律相结合的监管体制等作出具体安排。
四川大学法学院院长左卫民表示，将医保基金全面纳入法治化监管，不仅通过立法明确监管机构的职责与监管程序，而且能从源头上切断一些“骗保医院”骗取医保基金的途径。
来源 | 央视财经、新华视点
本期编辑 陈思 实习生 彭雅
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（责任编辑:王治强）