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《金融博览?财富》|“特药险”,值得配置吗?

09-24 金融博览财富杂志 微信号
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《金融博览?财富》|“特药险”,值得配置吗?

作者|叶小舟「明亚保险经纪人、CICE高级个人寿险规划师」

提要:

·部分恶性肿瘤药物进入医保目录,病人反而在医院买不到了。

·对于未配置过医疗险的人群来说,可以优先考虑涵盖恶性肿瘤特药责任的长期百万医疗险。

·由于特药险大多只保障癌症特药,作用较为单一,很难覆盖其他疾病的医疗风险,所以,身体健康的朋友,应先选保障更全面、更稳定的百万医疗险。

近年来,特药险开始“走红”。

其实,早在2018年,电影《我不是药神》的火热上映就让“特药”开始被人们关注。当时,影片真实展现了慢粒白血病患者的生存处境,一种治疗癌症的天价“神药”——格列宁,也走进了观众的视野。

对于重症患者而言,“救命药”价格高昂是治疗过程中难以回避的问题。针对这一痛点,部分保险公司近两年陆续推出特药险,并且大有扩容之势。

那么,到底什么是特药险?特药险可以解决什么问题?目前市场上常见的特药险有哪些?如何配置?

特药险的由来

特药是指治疗恶性肿瘤所需要使用的一些费用较高、疗效确切且无其他治疗方案可替代的特殊治疗药品,主要包括抗癌所需的靶向药物、免疫药物等。这类药品通常价格高昂,每个月上万元的费用是普通家庭很难承受的痛(见表1)。

《金融博览?财富》|“特药险”,值得配置吗?

而解决这类药品用药费用报销问题的一类保险,统称为特药险。学术上,并无明确定义。

其实,特药险产生的原因主要是,现行医保政策及商业百万医疗险,不能解决特药药品报销的问题。

第一,部分恶性肿瘤药物进入医保目录,病人反而在医院买不到了。

2020年12月,国家医保局、人社部正式公布的2020年药品目录新纳入了119种药品,其中包括新增17种抗癌药。2021年3月1日起,全国范围内正式统一执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年)》(以下简称2020年药品目录)。

对于很多癌症家庭来说,越来越多的抗癌药进入医保,就意味着可以用更低的价格买到“保命药”,也有了更多活着的希望。不过,当抗癌药进入医保之后,反而面临着另外一个问题,病人在医院药房很难购买到这些药品,需要自己去药店才能买到。

出现上述情况的原因比较复杂,总结起来主要有以下两点。

一是药占比的原因。

医院有一个考核指标,叫做“药占比”,也就是药品的使用占比不能在所有的住院花费中占比太高。计算公式为“药占比=药品收入/(药品收入+医疗收入+其他收入)”。

药占比这一概念,最早于1994年由上海市提出,自2015年国务院办公厅发文,明确在全国范围强制执行药占比不超过30%的政策。实施“药占比”的初衷,一方面是为了制约不合理的用药情况,防止医生过度开药,增加患者负担;另一方面也是从成本上考虑,降低医保账户的负担。

不过,这项考核指标在一定程度上会导致医生不敢给病人开贵药,因为会影响医院及医生的考核绩效。迫于压力,医院药房不进高价医保药品,医生建议病人在院外购买,也是一种无奈之举。

央视《经济半小时》栏目曾经和“与癌共舞”论坛合作过一份调查问卷,结果显示:54.9%的患者存在买不到医保抗癌药的问题,其中,有53.4%的患者表示,医院明确表示不进医保抗癌药。

二是医保控费的原因。

医保基金当前面临着巨大压力,《2019年医疗保障事业发展统计快报》的数据显示,医保基金支出的增幅要高于收入的增幅。医保基金的压力下放到医院,体现为每个医院每年是有医保费用总控的。如果超出医保额度的部分,则需要医院来填补这个空缺,所以大部分医院会适当控制医保使用额度。癌症药品的费用巨大,而医保的资金是有限的,如果把医保额度都给了这些癌症患者用药,就难以保证更多的人可以看得起病。

从上面两点我们可以了解到,基于现实的情况,部分抗癌药品在纳入医保目录后反而在医院买不到了,这并不是医院故意为之。面对短期内无法改变的现状,特药险在一定程度上可以缓解此类困境。

第二,商业百万医疗险虽然突破了社保限制,但是也很难完全解决抗癌用药的问题。

近几年,商业保险公司的百万医疗险销售火爆,保费低、保额高、突破社保限制等优点让很多客户愿意购买,但是即便如宣传那样突破了社保限制,也很难完美解决抗癌药物的报销问题。

因为百万医疗险通常有这样的一项规定:以有社保身份购买,但未先用社保结算,社保范围内赔60%,非社保范围内赔100%(我们在购买百万医疗险时,可以选有社保身份及无社保两档费率)。

其实,如果医保目录内抗癌药品能够在医院内购买到,按照百万医疗险的合同约定,是可以100%报销的,但是文章前面提到的药占比和医保控费两大现实难题,使得患者很难在医院购买到医保目录内的抗癌药品,这就导致了到院外购买医保内的肿瘤特药,有40%的费用需要患者自行承担,而肿瘤特药通常都比较贵,即使只承担40%,也是一笔很大的开支。

此外,当前市面上可以报销医院外购买肿瘤特药的百万医疗险产品为数不多,反而多数产品的条款明确写明了不报销院外购药。因此,前面提到的医保内抗癌药品因在院外购买只能报销60%的情况,还算是对特药报销比较友好的产品。

例如,某款百万医疗险产品的除外责任中含有这样一条:“虽然有医生处方或建议,但药品、医疗器械或医疗耗材不是自开具该处方的医生所执业的医院购买的(以收费票据为准)。”

也就是说,在医院外购买的药品、医疗器械或医疗耗材都是不可以通过该产品进行报销的,这意味着客户需要自己承担全部医院外购买药品的费用。

综上所述,一方面,短期内药占比和医保控费的现状很难彻底改善;另一方面,百万医疗险即使突破社保目录范围,但商业保险公司收取低廉保费,却要全部承担高昂的肿瘤特药,的确也面临很大的压力,所以也无法彻底解决肿瘤购药的问题。基于此,特药险应运而生。

特药险的四种产品形态

纵观整个市场,特药险大致有四种产品形态:一是自带特药责任的百万医疗险(如尊享X生2021、复星超X保);二是单独的特药险(如i药保);三是惠民保里的特药责任;四是政府指导的特药险(乐城特药险)。

下面,我们逐一了解一下不同特药险形态的产品及其特点。

●自带特药责任的百万医疗险

这类百万医疗险中的特药责任,有特殊的条件约定。

例如,这类产品对于在保险人指定药店购买的药是可以报销的,并没有限制一定得在“开具该处方的医生所执业的医院购买”。不过,这个产品对于报销比例的要求,正如前文所提到的“以有社保身份购买,但未先用社保结算,社保范围内赔60%,非社保范围内赔100%”。因此,想完全通过该产品报销肿瘤特药,最好是选择以无社保身份投保。

这里,按有社保身份投保,保费要更便宜,但如果将来住院没有用社保先结算,百万医疗险对社保内费用只赔60%的比例。而如果按无社保身份购买,无论将来住院有没有用社保先结算,百万医疗险都是赔100%的比例,肿瘤特药保障也不例外,但保费要更贵。

●单独的特药险

当前,有不少保险公司推出了专门的特药险,笔者测评了市面上几款较热门的特药险。以某家大型保险公司的一款特药险i药保为例,这款产品分为三个计划,最贵的计划三涵盖的药品最多,现阶段包括88种境内药品、10种境外药品(海南博鳌医院)以及电场疗法。

和涵盖肿瘤特药责任的百万医疗险一样,该产品也有“本主险合同赔付比例为100%,被保险人未从基本医疗保险中获得药品费用补偿,我们将按60%的赔付比例赔付”的规定。但是由于保障责任只针对肿瘤特药,因此,有社保和无社保费率整体都不高。

●惠民保里的特药责任

在不少城市里,政府牵头,陆续出台了城市惠民保,保障责任几乎都包含了特药。以最近火爆的北京普惠健康保为例,可报销100种国内外特药费用,总保额100万元/年。其中,25种国内特药最高可报50万元/年,75种国外特药最高可报50万元/年。

惠民保的保费低,因此免赔额相比百万医疗险要高,健康人群免赔额为2万元,报销比例为60%。

即使惠民保的免赔额高,对于因年龄偏大、身体原因无法购买商业医疗险的市民来说,还是非常实用的,尤其是那些有过既往症的市民,可通过该产品解决部分用药费用高昂的问题。

●政府指导的特药险(乐城特药险)

政府指导的特药险相比城市惠民保而言,报销范围只针对特药这一项责任,现阶段市面上只有一款产品,即乐城全球特药险,分为海南版和全国版销售。

通过对比可知,乐城全球特药险全国版,最低为39元,保一年,不限区域,全国各地都能买。

和海南版相比,全国版最大的亮点在于:除了报销100种特药外,还增加了10种国外特定医疗器械保障,最高能报销100万元。这些医疗器械大多价格昂贵,以人工耳蜗植入体(如Mi 1200 SYNCHRONY)来说,一对的市场价大概在66万元,如果满足理赔条件,全国版能100%报销。

乐城全球特药险和城市惠民保相比,投保年龄相对较窄,首次投保年龄不能超过60岁,并且对身体要求会高一些,如果不符合健康告知,就不能购买。另外,等待期有90天的时间,在此期间出险是无法理赔的。

这里,需要注意的是,如果要用到75种国外特药,必须去乐城指定的医院开方取药。对于外地的消费者来说,就诊、购药都要去海南,来回的交通费用也是一笔额外的花费。

特药险,如何配置

对于已配置过百万医疗险的人群来说,如果所购买的百万医疗险不含恶性肿瘤特药责任,或是想让特药保障更充足,可以通过单独购买保险公司的特药险,或者是乐城全球特药险补充特药保障。如果在乎确诊后保障用药时间,建议选择保证三年用药的产品,这是当前确保用药最长的产品。

对于未配置过医疗险的人群来说,可以优先考虑涵盖恶性肿瘤特药责任的长期百万医疗险,不仅保特药,还能报销因其他疾病产生的医疗费,而且续保更稳定。

值得注意的是,由于特药险大多只保障癌症特药,作用较为单一,很难覆盖其他疾病的医疗风险,所以,建议身体健康的朋友,先选保障更全面、更稳定的百万医疗险。

如果买不了百万医疗险,还可以考虑防癌医疗险、惠民保等,这些产品也能保障除了药品以外的治疗费用等,相比单独买一款特药险,要更加全面。

未来,癌症将会逐渐成为一种慢性病,只要有足够的医疗费用,生命仍将大大延长。所以,对每个人来说,科学防癌和提早配置保障都很重要。

 

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(责任编辑:李显杰)
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