作者｜冯鹏程「泰康养老健康保险事业部副总经理、高级经济师」
提要：
·从赔付要求来看，德国对无理赔人员返还一定保费。
·商业医疗保险的保证续保需要实行整体配套政策组合，且与其他政策紧密衔接。
·澳大利亚则对未购买商业医疗保险的高收入人群执行惩罚税。
在一些发达国家，商业健康险已然成为民众的“标配”。
例如，在美国，商业健康险在其医疗健康系统中发挥着重要的作用。以2017年为例，美国的卫生支出高达3.5万亿元，约占经济总量的18%，绝大部分的医疗卫生费用是由健康保险来支付的。
不过，美国商业健康险的发展并非坦途，其也耗费了近90年的时间才使商业健康险成为主流。
那么，发达国家和地区的商业健康险都有哪些发展模式？有哪些值得借鉴的经验？
商业健康险的四大发展模式
国际上，根据商业健康保险在医疗保障体系中发挥的作用不同，将其分为基本型（Primary）、替代型（Duplicate）、补充型（Complementary）和增补型（Supplementary）四类发展模式（见表1）。
●基本型商业健康保险
基本型商业健康保险一般存在于医疗保障体系未实现全民覆盖的国家，一部分居民未加入任何公共医疗保障体系，商业健康保险在医疗保障制度中处于主导或平行地位。它又可分为两类：基本主导型和基本替代型。
基本主导型的典型国家是美国。美国是发达国家中唯一没有提供“全民医保”的国家，它只对老年人、残疾人、穷人、儿童、军人等提供公共保险计划，其他人的医疗保障由市场解决。基本替代型的典型国家是德国。在德国，根据法律规定，收入超过一定水平的人可以退出社会医疗保险，选择参加商业健康保险。
●替代型商业健康保险
在一些实行国家医疗保障制度的国家，一部分人（一般是高收入人群）有权享受基本医保，但为了追求更快捷、更舒适的医疗服务，而购买商业健康保险来获得保障。
“替代型”模式有时也被称为“双重保险”，典型代表如澳大利亚、英国、新加坡、中国香港地区等。
●补充型商业健康保险
在社会医疗保险制度国家，基本医保设定一定的起付线、自付比例和封顶线，需要居民自付一定的费用，商业保险机构通过销售补充医疗保险产品，保障客户的自付费用。
比如，在澳大利亚，对于私立住院的患者，按照规定的收费标准，联邦政府将支付其中75%的医疗服务费用，剩下的差额（25%）则由商业健康保险或个人支付。
在法国，每个居民都可以得到公共医疗保险的保障，但是政府提供的保障相对而言并不充分，因此，大多数法国人都通过参加互助保险、民间共济会或购买商业医疗保险获得补充保障。
●增补型商业健康保险
与补充型商业健康保险计划相比，增补型商业健康保险为法定医疗保险不保障的项目提供保障，如视力矫正、牙医、整形、豪华住院服务等。
从以上分析可以看出，基本型商业健康保险为广大居民提供基本健康保障，是这些国家的主流医疗保障制度；替代型商业健康保险提供法定医疗保险的替代产品，缓解公立医疗机构的压力；补充型商业健康保险则为居民提供在基本医保基础上的补充保险，减轻了看病费用支出的负担；而增补型商业健康保险则在满足本国居民目录外的医疗保障需求中发挥了积极作用。
其实，在上述四种模式的典型国家里，商业健康保险与社会医疗保险相得益彰，共同保障国民的健康安全，已成为这些国家医疗保障体系中的有机组成部分。
六大国家和地区的经验
美国、德国、澳大利亚、荷兰、新加坡五个发达国家的医疗保障制度在经合组织乃至全世界国家中都颇具代表性，而中国香港地区与中国内地有着共同的文化背景，这6个国家和地区的经验，对我国发展商业健康保险具有较好的借鉴意义。
具体而言，德国是社会医疗保障制度的鼻祖，澳大利亚、中国香港地区实行以税收为主要筹资来源的国家医疗保障制度；荷兰则开展了由公转私的医改；美国和新加坡分别是市场医疗保障制度、储蓄医疗保障制度的代表。
随着经济社会发展，在人口老龄化背景下，公共筹资模式下的医保制度难以满足所有居民的保障需求，单纯依靠国家的力量已经不能实现公民的福利供给。
在此背景下，混合福利成为改革福利国家的出路和方向。第一，在福利供给源头方面，强调多元性。第二，在福利生产方式上，改变以往单一的直接供给思路，而强调灵活性。
各个国家和地区均重视发展多层次医疗保障体系，即社会医疗保险和商业健康保险相融合（见表2）。
总的来说，发达国家和地区构建了以下几大类型的社会医疗保险和商业健康保险相融合的多层次医疗保障体系。
●第一种类型：高基本医保覆盖率、高商业健康保险覆盖率，以荷兰为代表
早在中世纪，荷兰各个不同行会内部就自发形成了基尔特制度（Guild），参与者集资缴费，当团体中的会员出现死亡、疾病或遭受火灾、窃盗等灾害时，共同出资予以救济。
2006年，医保改革后，荷兰实现全民医保，其补充医疗保险经过几个世纪的发展，也一直保持较高的参保率（83.6%），成为荷兰社会保险体系不可或缺的一部分。
新加坡则要求有收入的居民都要参加公积金计划，并鼓励参加商业保险机构承办的终身健保计划。
●第二种类型：低基本医保覆盖率、高商业健康保险覆盖率，以美国为代表
强调个人责任和选择自由的美国，是发达国家中唯一没有建立基本医保制度的国家，大多数国民（超过60%）自行购买商业健康保险。政府为65岁以上老年人群设立联邦医疗保险（Medicare），对低收入群体等提供医疗救助（Mediaid），以此确保弱势群体（占总人口的30%）也能享有医疗保障。
●第三种类型：高基本医保覆盖率、较高商业健康保险覆盖率，以德国、澳大利亚、中国香港地区为代表
在德国，按照法律规定，年收入在一定金额以下的人员必须加入法定医疗保险，目前覆盖了89.4%的人口。而高收入水平的雇员则可自愿加入商业健康保险，此外，部分居民通过购买商业健康保险，补充了基本医保目录外的保障。目前，德国商业健康保险覆盖了30%以上的人口。
在澳大利亚、中国香港地区，政府通过税收支持等政策，支持居民参保商业健康保险，以减少对基本医保的压力，参保率都在50%左右。
促发展，需多项政策措施配合
一直以来，发达国家都在调整完善医疗保障制度，以应对医疗费用高增长的问题。
过去40多年，发达经济体的人均医疗支出增长了4倍多，其中，医疗支出增长的2/3源于不断上升的公共卫生支出。公共卫生支出占医疗支出的比重从55%上升到60%。
公共卫生支出如此快速增长显然不可持续，如何扭转这一趋势？总的来看，扭转趋势的变革主要在制度层面，表现为重建医疗保障制度的分担机制，减少政府参与，强化个人保障意识，充分发挥社团、家庭和市场的作用。
在基本医保经办层面，政府加大购买服务的力度。
在大多数情况下，如果公共服务的提供系统整合了选择和竞争的实质元素，这样的系统最有可能提供良好的服务。在多层次医疗保障体系方面，提供税优政策，通过发挥商业健康保险来减轻基本医保压力。
●实施健康险税优政策
以上6个国家和地区都对商业健康保险实行税优政策，虽然制度安排差异较大，但背后的制度背景和制度逻辑有相似之处。
一是从税优健康险产品来看，商业健康保险一般有企业购买的团体保险和个人购买的个人或家庭保险两种形式，一般都是消费型的健康保险险种。
另外，税优健康险险种除了医疗保险，有些还扩展至护理保险、重大疾病保险等，有些还将税优健康险扩展到家庭成员。
二是从税优健康险额度来看，在商业医疗保险模式下，个人承担更多的医疗保障责任，国家给予的税优额度普遍较大。
例如，美国对企业为员工承担的商业健康保险保费不设税优上限，对个人购买健康保险的税优额度也比较高。
一般来说，在国家医疗保险和社会医疗保险模式下，由于国家已经提供程度较高的保障，因此，税优健康险额度相对较小。
澳大利亚是国家医疗保险模式下提供税优政策较大的国家，主要是考虑通过税优杠杆鼓励富裕人群购买健康险，并分流到私立医疗机构就医，这一方面能满足富裕人群多样化的医疗保障需求，在减轻公立医疗机构负担的同时，有力地促进了私立医疗机构的发展，另一方面通过替代效应释放一部分政府财政，把这笔钱投入低收入人群，从而将近乎免费的公立医疗资源更多向中低收入人群倾斜。
三是从税优健康险列支方式来看，对于企业为员工购买商业健康保险，一般采用税前列支的方式，同时一般设置工资总额的一定比例或缴费上限。
税前列支是团体保险市场较发达的国家常用的税收优惠工具，其运作机制也十分简单。对于个人购买商业健康保险，主要采取税前列支的方式，也有将保费补贴直接支付给商业保险机构的做法，如澳大利亚。同时，普遍设置了税前扣减额度或保费折扣比例。
合适的比例和限额水平，可以鼓励有较强保险需求和一定购买力的中等收入人群购买商业健康保险，同时限制高收入人群的优惠额度，在扩大商业健康保险覆盖面、改善分配效应和控制税优总量等政策目标之间取得平衡。比如，澳大利亚等国家通过税优政策的改革，逐步减少和取消对高收入人群的保费补贴。
●针对商业健康保险的基础设施支持
一是在系统互联互通和标准化上，比如，在美国，医疗行业与商业健康保险行业经过数十年的努力，编制和实施了一系列医学标准编码，与医疗机构实现信息系统对接和数据交互，实现商业医疗保险即时结算，避免了客户就医时的“垫资”和报销时的“跑腿”（这正是国内商业健康保险痛点），提高客户满意度，也有利于强化医疗过程管控，优化医疗资源的合理使用，节约了客户成本。
二是在发挥行业监管和高度自治上，比如，德国联邦金融监管局下设联邦保险监督局，对商业健康保险进行严格监管，主要目标有两个：一是确保被保险人利益，二是确保由保险合同约定的义务在任何时候均能实现。
三是在数据开放和有序使用上，一般以促进医疗领域的研究开发为目的，原则上任何机构都可以使用经过处理的个人医疗信息。使用时，要向信息处理机构支付费用。信息使用方可以和信息处理机构事先签订合约，进行数据的个性化定制。
四是在制定商保目录上，比如，德国由行业组织制定统一的商业健康保险保障目录，并定期调整。
在统一的商保目录下，与国家基本医保目录形成互补，体现商保在多层次、多样化保障中的作用价值。
同时，可借鉴基本医保的目录准入和谈判机制，形成创新药品、器械等带量采购，在控制成本的同时，为科研机构、制药企业进一步创新获得资金支持,为医疗技术的创新和新药品、新医疗器械的研发和应用提供了利益实现机制。
五是在建立健康保险交易所上，“奥巴马医改”后，美国联邦政府要求各州建立针对个人和小型企业的健康保险交易所，以推进全民医保的实现，同时也给广大民众更多的健康险产品的选择空间。
在美国交易所上市的产品须满足“合格健康保险计划”标准，比如，必须至少涵盖门诊、急诊、住院、预防服务及慢性病管理等10类医疗服务。同时，对低收入者实行保费补贴，小型企业为雇员购买保险享受健康险税优政策。
在欧洲，德国等国家要求保障责任相同，荷兰等国家要求只能设置起付线不同的几款标准化产品，但所有人购买同一公司同类产品的价格相同。
另外，荷兰的健康保险交易所为消费者提供医疗经办机构的基本情况、保障内容、保险价格等的比较。在美国，健康保险交易所上市的健康保险计划须按时公布财务状况、定点医疗网络等相关信息。
此外，健康保险交易所还提供健康计划比较、保费计算器、推动公众健康保险教育等信息服务。
●鼓励商业保险机构参与基本医保经办
各国普遍鼓励商业保险机构参与基本医保经办，建立管办分开的社会医疗保险管理服务体系，成为各国通行的做法。
一是实现基本医保全面公私合作。
2006年，荷兰启动医疗体制改革，将社会医疗保险全面交由商业保险机构承办，投保人强制参加并可自由选择承办机构，同时，以医疗保险市场竞争促进医疗服务市场竞争，通过商业保险机构监督医疗机构，参与医疗定价，促进其提高质量和效率。
二是在基本医保中引入竞争机制。
美国老年医保允许参保人选择商业保险机构承办的医保优势计划。商业保险机构主要通过管理式医疗（如PPO模式）来控制医疗费用。
另外，目前美国采取两种方式为穷人提供医疗保险（Medicaid），一是州政府直接提供，二是从商业性管理医疗组织（Managed Care Organization，MCO）购买服务，目前超过70%的人采取购买服务的模式。
在德国，对于收入超过一定额度的参保人可以选择参加商业健康保险，同时允许参保人在不同疾病基金中进行选择。
值得注意的是，这些国家通过引进基本医保竞争，扩大参保人的选择权，鼓励商业保险机构开展疾病预防管理，通过商业保险机构与医疗机构之间的竞争，提高医疗资源的使用效率。
●支持商业医疗保险保证续保
其实，商业医疗保险的保证续保需要实行整体配套政策组合，且与其他政策紧密衔接。
从定价核保环节来看，德国开展核保和风险定价，并建立老年健康风险储备金；美国采取风险定价，但设定了上限；澳大利亚采取社区费率，对18-29岁客户享受最高10%保费折扣。
从续保调费来看，都有严格的管理，并需要监管审核。
从赔付要求来看，德国对无理赔人员返还一定保费；美国则设定赔付率要求；澳大利亚虽然没有赔付率要求，但由于市场竞争，近年医疗保险赔付率一般在85%左右。
从风险机制来看，澳大利亚、美国为了平衡各保险公司的经营，都采取风险调节机制。
从健康险税优和惩罚税来看，上述3个国家都实行了税优政策，澳大利亚则对未购买商业医疗保险的高收入人群执行惩罚税，30岁以上未投保商业医疗保险的，每延迟一年购买，额外需要支付2%的保费。
对比来看，澳大利亚商业医疗保险更偏向于准社保化运作，如社区费率等；而美国的“奥巴马医改”存在政策稳定性的风险，其政策框架依赖每一环节的紧密衔接、层层落实和市场配合，比如，美国前总统特朗普上台后取消了强制性参保的罚款举措，就减少了一些人的参保动力；德国的长期医疗保险整体配套政策对各国的参考借鉴性更强一些。
本文首发于微信公众号：金融博览财富杂志。文章内容属作者个人观点，不代表和讯网立场。投资者据此操作，风险请自担。
（责任编辑:李显杰）