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文字整理：国炜
无论美国还是中国，都有一个所谓“9073”的养老格局。“3”指的是“机构养老”， 是小众。
——那么，小众的就是高端的吗？或者说，高端人群就一定会来挤这道独木桥吗？
——落地9073，都需要哪些资源和能力建设？其中，美国的社会保障和商业保险都扮演了什么角色，发挥什么作用，把握到什么商机？
——如果说“保险+养老”是国内保险业的风口，那么，除了机构养老，还有哪些可以作为的市场和机会？
他山之石——美国的养老市场，虽然不能照搬照抄，但它确实已经影响到国内保险与养老结合的发展方向和发展模式。
《燕梳夜谭》第十四期，特别邀请
嘉宾：美国亚特兰蒂斯养老有限责任公司合伙人、亚特兰蒂斯集团董事总经理 王晓川
主持人：今日保研究院院长、《今日保》联合创始人 林瑶珉先生
探讨上述大家共同关注的问题。
林瑶珉：王总您身为精算师，为何会进入养老行业，成为养老投资专家？
王晓川：我到美国留学，学的是精算，后来就从事保险行业。保险和养老有很多密切的联系，养老保险产品的设计要对老年人的生活方式、生活场景等进行研究。
在投资环节，保险公司，特别是寿险公司的资产量特别大，资产配置尤其重要，养老资产就是资产配置的一个部分。因为寿险公司投资要有资产和负债端久期的匹配，养老投资属于长线投资，和长期保单的负债相配。
我先前从事精算，做的是小数点以后的事情，接触到投资后做小数点前面的事情，因此就有了一些兴趣。进入养老投资行业后，才发现小数点前面和后面的数字都很重要，特别是养老的运营管理，是毫厘必争、斤斤计较。这就是我从保险进入养老产业的经历。
林瑶珉：保险和养老是天然不可分割的。保险经营又有两个轮子，负债端和资产端。在资产端的考虑中，养老也是非常重要的领域。《今日保》曾发布王总的一篇文章《他山之石：美国的9073养老格局》，文中简单明了地概括了目前美国“9073”的养老格局。中国政府在有关养老社会问题的解决中，也把“9073”格局作为养老战略的一部分。王总，就您的理解，虽然都叫做“9073”，美国和中国的内涵是否有区别？
王晓川：虽然都叫“9073”，其实内涵是不一样的。
比如中国9073中的3，是说3%的老年人入住机构养老。其中老年人以60岁为起点来计算，而美国大部分60岁的老年人还在工作状态，正常退休年龄是65岁。目前中国养老机构和社区养老服务机构和设施的养老床位加起来占60岁以上老年人口的比例稳定在3%，这是供给量。但是入住率不到50%。
中国的“90”和“7”是指居家养老和社区养老，我没有看到具体的定义和数据。
美国有数据支持，以65岁以上人群的居住类型来看，接近90%的老年人居住在传统的私人住宅，有不到7%的人住在活力老人养老社区和有政府补贴的老年公寓，还有3%的老年人居住在“服务型”的养老社区，包括协助生活、独立生活。服务型养老社区的形成，部分源于克服机构养老的一些弊端。有些自理、半自理的老年人，不愿意住在传统的养老机构，最后逐渐发展起来服务型养老社区。
算下来，实际上还剩下1.5%的老年人住在长期护理的专业护理院。专业护理院在美国的发展有一个功能转化的过程，过去主要是长期护理，随着联邦医疗保险的覆盖，以及养老社区和居家养老服务的发展，专业护理院的功能也在逐渐转化，现在包括长期护理和短期康复。
现在约40%左右的入住老人是短期康复患者，康复之后又回到原来的居所。算上短期康复的患者，专业护理院入住居民占65岁以上老年人口的比例接近 3%。这就是美国的“9073”养老格局，或者更详细一点叫“90733”。
林瑶珉：在美国貌似并不是有钱人才去机构养老，而是自理能力出问题或在康复中有比较强的护理需求时，才去机构养老。我这样理解对吗？
王晓川：入住护理院机构养老需要进行专业评估，只有需要得到长期护理照护和短期康复治疗的才能入住专业护理院。护理院长期护理部分，低收入人群占非常大的比例，私人自费包括长期护理险覆盖的占比不高。CCRC的长期护理床位，主要是私人自费。而短期康复，联邦医疗保险覆盖护理院的服务。
林瑶珉：您又谈到了两个维度，一个维度是本来我想问的，美国的有钱人选择什么样的养老方式，您刚才已经回答了这个问题；另一个维度涉及费用由政府承担还是个人承担，其中既有联邦政府承担的部分，也有医疗保险计划承担的部分，也包括个人承担的部分。护理院中，政府涵盖的比例相当高，这体现了政府为老年人群提供社会福祉的态度。您还有什么要补充的吗？
王晓川：有钱人的居住方式很多，像比尔·盖茨根本不需要去养老院。有一部分中高收入人群选择CCRC，还有一部分需要长期护理的住到护理院里。长期护理，联邦医疗补助计划是最大的服务支付方。短期康复，由普惠型的联邦医疗保险覆盖。老年人的短期康复护理，专业护理院是其中一个主要的选择。
林瑶珉：据我了解，国内一些想要涉足康养领域的保险公司，如泰康、合众等，早年都去美国参观考察。他们到美国后，重点看了什么？得到了什么样的启发？有哪些经验他们回来后，用在了国内实践中？请王总分享您的观察。
王晓川：我们有幸帮助过国内的一些保险公司了解美国的养老市场。 现在很多经营养老社区的人才，都是早期进入这个行业的保险公司培育起来的。
泰康、合众等保险公司从美国引入CCRC养老社区模式，在借鉴过程中加以创新，和保险业务销售进行了结合。
据我的观察，国内保险公司选择这样的模式，和中国的实际状况密不可分。美国养老生活方式涵盖居家养老、活力老人退休社区、服务型养老社区、还有专业护理院。
这其中，专业护理院和居家养老的刚性护理需求和政府的政策密切相关。由市场主导的部分是养老社区，其中的活力老人退休社区，如太阳城，属于房地产性质的老年社区；剩下的属于服务型养老社区模式，即独立生活、协助生活，包括CCRC。
养老社区由市场发挥主导作用，政策风险或红利相对较少。在中国，服务型养老社区当时是空白，但具有一定收入的细分人群有相应需求，且从保险资产投资的角度来看，养老板块在美国属于长期投资，具有长期稳定的现金流收益。
因此，在中国没有成熟市场的前提下，保险公司只能选择直接下场。服务型养老社区里面CCRC规模更大，覆盖面更广，更适合中大型保险公司的投资。中国保险公司自然地做出了选择。
林瑶珉：您是说，早期国内的先行公司到美国考察后，现在国内叫做“养老社区”的养老模式，是模仿了美国的CCRC类型？
王晓川：关于“养老社区”的模式，中国的保险公司选择的是从CCRC类型开始，这是一个市场经济主导的领域，而在中国需求存在，但其时供给缺乏。CCRC类型属于长线投资，符合寿险公司的资产负债特点。
它的客户群体属于中高收入群体，教育程度较高，更有计划性，保险意识更强。举例而言，美国长护险市场不大，但入住CCRC的老年人购买商业性长期护理险的比例显著更高。
林瑶珉：美国的保险公司是否也会投资这些养老社区和服务机构？
王晓川：保险公司投资不少，但投资的形式不是直接投资，主要以房地产信托投资基金（REITs）或私募股权投资的形式参与，投资和运营/管理分离。无论投资养老社区还是专业护理院，获取的是长期稳定的现金流收益和资产增值的溢价。
服务型养老社区和护理院的现金流收益主要由三部分组成：
一是居住功能产生房地产租金收益；
二是礼宾服务收入，如后勤、餐饮、卫生等；
三是专业护理服务收入。不同类型的养老社区和护理院收入来源不一。
不同类型的养老社区/护理院的投资，其资本化率是不一样的。独立生活和协助生活养老社区资产的资本化率大概在6%-7%，过去十多年是6%-8%；专业护理院的资本化率更高，12%上下，由于风险更高，要求的风险溢价也更高。
林瑶珉：美国保险公司对养老资产和护理机构的投资更多是资产配置，当然过程中也有资源协同。但由于管理分离，事实上和国内保险公司自有的养老社区是完全不同的，对吧？
王晓川：对，中国还有一个特点是养老社区和保单销售相连，这和美国不一样。
林瑶珉：美国无论是医疗机构到保险，还是保险并购医疗服务资源的管理式医疗闭环，做得非常不错。为何美国的保险公司没有像国内某些公司一样，直接投资自有的养老社区，形成一种战略上的闭环？
王晓川：美国的这种闭环发生在居家养老领域。在养老社区领域，中美有一点不同，美国的养老市场非常成熟，养老社区的独立生活板块、协助生活板块、CCRC板块都存在，养老社区的期权价值不大。
在中国，像CCRC这样的新型养老社区，有明确的细分市场人群，但是发展初期还是相对稀缺资源。养老社区的期权价值为相关保单的销售增加了竞争力。
林瑶珉：所以，目前把养老社区入住权和保单捆绑销售的行为，国外是没有的，但国内已经趋之若鹜。针对国内保司通过自建社区和整合社会上的养老资源，形成的“保险+康养”模式，您觉得哪些比较肯定，哪些应该提醒大家注意？
王晓川：我认为保险公司有两大贡献：
一是推动了养老社区板块在国内市场的发展，这是对传统养老行业的突破，是对市场的一大贡献。
二是在市场起步阶段，期权价值确实存在。保单销售和养老社区入住权结合，就是利用了期权价值，这是中国市场特定的情形。
但需要注意的是，随着市场竞争加剧，供给越来越多，作为市场的参与者，保司要随时关注市场的变化。随着供给的增加，养老社区的期权价值将会逐渐递减。
此外，养老社区毕竟是保险之外的服务，虽然和保险密切相关，但是服务型养老社区的运营管理是一个完全不同的领域，对保险公司来说是一个全新的挑战。服务型养老社区不像以房地产销售为主的活力型养老社区，它有很多长期的后端服务。
如果和销售捆绑，就是一把双刃剑：做得好，两个品牌叠加会形成加强效应；一旦做得不好，保险品牌会受到极大伤害，这是需要特别注意的。
养老社区的市场规模有一定上限，虽然中国刚起步，但目标人群的规模毕竟有限。目前在全世界，大部分人还是选择居家养老的方式。
林瑶珉：保险+康养目前是国内的一个风口，除了部分公司参照CCRC模式外，还有哪些商业机会？
王晓川：就拿养老社区板块来说，其实有很多细分市场。CCRC只是其中之一，它包括独立生活单元、协助生活单元和专业护理床位，资产重、规模大。
除此之外，还有满足细分人群需要的认知照护养老社区；
专注在高密度城市里较轻资产的小体量、散点式、网络化的独立生活/协助生活社区，配套居家健康护理的服务站点；
还有连结大学型养老社区。
即使是CCRC，目前国内还主要是C型合约，可否探索其他类型的合约形式？还有城市型CCRC,共享CCRC部分公共设施和服务，探索养老社区和社会/城市融合模式。
再比如，没有围墙的CCRC，它以CCRC为基地，把服务的触角扩展到辐射范围内的居家养老的老年群体。
林瑶珉：美国的居家养老有哪些配套服务？
王晓川：美国老人除了进入专业护理院或养老社区，大部分还是居家养老。居家养老，需要社区的配套服务和支持。美国的《老年人法案》提供了支持老年人居家养老和就近获得社区养老服务的多项计划，比如营养餐计划，老年中心的服务，适老化改造等。对于居家养老，有两个刚性需求，一是个人护理，主要是失能照顾，包括日常生活活动能力缺失的照顾，二是康复护理。
林瑶珉：关于护理部分的个人护理和康复护理等刚需，您能单独介绍一下吗？
王晓川：关于个人护理，大多数的照护是由亲朋好友、家属来承担，正式雇佣第三方服务在美国市场也是少部分，统计数据大概是15%左右。长期护理险覆盖的也是这方面的内容。
长期护理险分为两种，一种是社保型的长期护理险，中国正在试点；还有一种是商业性长期护理险，但市场范围不大，美国65岁以上老年人中拥有长期护理险的，占群体的比例大概在10%左右。美国市场没有社会保险性质的长期护理险，在有社保性质长期护理险的市场上，商业性长期护理险的需求可能会打一个折扣。
除了个人护理，还有一种是康复护理，和健康保险的联动发展会是未来很大的一个市场。康复护理是刚性需求，其客观上的重要性和我们“主观上”认识的重要性不匹配。这里的“主观”，是指政策层面和消费者层面都没有达到应有的重视程度。康复护理需要政府一定的支持。
长期护理服务的终点是死亡。美国长期护理险的数据显示，近3/4理赔终止是由于被保人死亡。长期护理险赔付基本发生在生命末期，相对成本更高，老年人的负担更重。而康复护理的终点是生命的高质量延续，是减轻长期护理的负担，降低和延缓长期护理的需求和程度。
但目前国内医保在康复护理方面的覆盖十分有限，这对居家健康护理和康复板块的成长是一个阻碍。当然，从另一个方面来说，它也有未来发展的潜力和空间。
国内的社保长护险借鉴了日本和德国的模式。如果把老年医疗健康需求再细分，有医疗、康复、长期护理，基本医疗保险和长护险覆盖两端，但在中间的康复保障上，没有连续性，相对比较缺乏。没有这块服务覆盖，会增加长期护理的负担。
林瑶珉：学习到了，在哪里养老，只是一个地点的问题，但还有服务的问题。不同的生命阶段需要不同的服务，这种服务能力建设和服务资源配置，事实上很重要。保险公司需要针对不同生命阶段所面对的风险、不同的服务诉求，提供相应的商业保险，为整个社会的养老需求提供全链条的风险保障。
国内的保险公司在投资做自己的养老社区之外，如何建设服务能力？
王晓川：养老社区的覆盖面有限，对保险公司来说，这毕竟不是主业，叠加服务的概念是为了强化保险公司的保障。如果保司自己来做养老，要控制服务端的质量，这种能力建设不是一朝一夕就能够完成。如果需要什么服务都自建，对保险公司是很大的负担，除非是战略上的考虑，美国的健康险公司兼并收购居家健康护理机构正是如此。
整合服务的前提是存在这样一个市场，如果没有只能自建的话，就要看保险公司的能力，以此来确定主攻哪个细分市场，毕竟养老服务和保险运营服务完全不一样。有些保司选择自建，这是根据公司的资本实力和战略来考量的。
林瑶珉：养老市场的护理，无论是个人护理还是康复护理，乃至于生命最后阶段的照护、临终关怀，对于服务的要求都很高。美国的保险公司无论对养老投资还是服务能力建设，都比较谨慎。保险公司相对更聚焦保险的本业，通过保险产品提供相关财务支持。
王晓川：是的。保险公司如果投资进入到某个服务端，它一定有战略上的考量。美国养老市场具有“9073”的特点，大部分人是居家养老，所以美国保险公司和养老的深入结合其实是在居家养老领域，这也是战略层面的考虑。
美国保险公司健康险三大业务之一，是面向残疾人和65岁以上老年人的联邦医疗保险优势计划，这块业务的体量非常大。优势计划的保费总额、毛利润或人均毛利润，在健康险三大业务中位居第一。
为了构筑市场竞争优势地位的护城河，有的健康保险公司整合了医院，有的整合了药房，还有的保险公司整合了居家健康护理服务机构。就在去年和今年，在优势计划占据市场份额最大的两家健康险公司联合健康和恒诺，先后兼并了美国第一大和第三大的居家健康护理服务公司。
通过健康险公司和居家健康护理服务机构的整合，可以充分发挥居家健康护理服务网络的现实价值（而非期权价值），为联邦医疗保险优势计划的客户服务。
首先优势计划的目标客户群体和居家健康护理的目标客户群体一致，可以相互引流。健康护理的客户数据可以为保险公司更好地设计有针对性、有特色的优势计划产品，以提高保险客户的服务体验，增加客户的粘性和吸引目标客户人群。
同时通过合理的康复护理计划，降低出院患者再入院的比例；通过日常对老年人的健康管理和护理服务，减少突发健康状况紧急救助和急诊的概率和频次，从而有效控制医疗保险支出的成本。因此我们看到美国保险公司在居家健康护理领域里的深度融合。
林瑶珉：国内的长护险卖的不太好，据我所知美国也不太好。国内今年出台政策，把寿险保单责任转换成长护险。对于这样的举措及其效果，您怎么看？
王晓川：首先，商业型寿险转换成长护险，政策肯定有积极意义，至少给消费者多了一个选择，同时对市场也有教育功能。 但覆盖面有多大，需要计算存量、转换率等。我个人感觉，这个体量可能不大，存量有限，转化率也有限。
根据出台的政策，转换分两种情况：
一种是被保人尚未进入约定的护理状态，这种情况理论上可以进行精算等价转换，但长护险的定价风险因素更复杂。当从寿险转换为长期护理险，不确定的风险因素增加，保险公司会非常谨慎。
实际上，美国多年前由于长期护理险的定价错误，使得很多保险公司在长期护理险上亏本，最后不得不从市场上退出。此外，长护险保单销售比较难，保单转换虽然解决了资金来源的问题，但很多情况下投保人在健康的状态下不购买长期护理险，并不是因为资金缺乏，而是没有意识到有这样的需求。
还有一种情况是，在被保人进入约定护理状态的情况下，把寿险转换为长护险。这可以看成是保单贴现的一种。目前在我国还没有保单贴现市场，寿险转换成长期护理险，实际上充当了保单的赎回者，以高于退保现金价值的身故保险金的一个折扣价，把保单赎回来。保险公司将准备金归为己有，同时按折扣价支付被保人的长期护理服务。
对保险公司而言，如果不提供这种服务，只需要支付退保金。现在经过转换，保险公司主动让利，以高于退保金的价格支付给消费者，用于长期护理的服务。保险公司对这种主动让利的行为应该动力不大，除非有竞争压力或战略考量。另外，对处于约定护理状态的被保人而言，也有多种融资渠道，比如利用寿险保单的抵押贷款，寿险转换成长护险只是增加了一个融资的选项。
在存量保单的基础上，保险公司在长护险方面还可以开发混合型的寿险保单，其中包括或附加生命末期提前给付的长期护理保障。可以再创新一点，包括临终关怀服务。美国的经验：销售单独的长护险保单不多，更多的是以附加险和混合型保单的形式涵盖长期护理险的保障。
林瑶珉：刚才谈到了保单贴现问题，对于养老问题，保单贴现在美国所发挥的作用是怎样的？
王晓川：保单转换就涉及到保单贴现的问题，无论是寿险保单转换为长护险保单，或者是保单贴现，都是通过金融手段来解决面临刚性需求时支付能力不足的窘境，特别是在生命的最后阶段。
生命的最后阶段再细分，包括两个含义，一个是生命的维持，一个是生命的尊严。对于生命的尊严部分，我认为需要普惠性的安宁疗护或临终关怀政策。关于生命的维系，在不同的国家有不同的选择，美国选择用医疗补助的形式加上商业长期护理险的辅助，中国现在开始了长期护理险的试点。
保单贴现市场一定存在，但属于细分的一小类人群，在美国这个市场也不大。整个保单贴现市场，每年的保单都是几千计，不到万件级的数量，2020年的统计数据是不到4000件，贴现保单的面值大概是46亿美金。保单持有者的后市场选择和交易还不是有效的市场，交易时间长，比较复杂，成本较高。很多老年人也没有意识到还有贴现市场的存在。但从发展来看，任何市场经济，有细分人群需求，就有细分的市场服务，大公司无暇顾及的，小公司可以从中突破，做细分市场的隐形冠军。
就算是老年人口占90%以上的居家养老市场，保险公司能够进入的也不是一个整体同质的板块，一定是进入细分市场，在细分市场上的突破，以此建立自己的品牌和优势。
林瑶珉：回到刚才的问题，在美国，康复护理由谁来解决支付问题？美国的Medicare会不会承担来失能老人的护理费用？
王晓川：美国的保险公司和居家健康护理结合的比较紧密，就是因为商业性保险公司和Medicare联邦医疗保险的优势计划。
失能老人的照护，属于日常生活活动能力上的帮助，叫做Personal care。其中与专业护理和康复相关的照护，Medicare可以包括；如果仅仅是失能照护，如协助穿衣、入厕、移动等，和专业护理和康复不相关，Medicare不包括，由医疗补助计划兜底。如果收入和资产水平在一定贫困线以下，健康评估需要失能照顾，医疗补助计划会介入，具体支付标准各州不一。
短期康复护理，属于Medicare覆盖的范畴。 Medicare虽然是社会医疗保险，商业性的健康险公司也可以参与。Medicare覆盖了残疾人和65岁以上的老年人。没有社会医疗保险的覆盖，商业机构不敢做。
保险公司参与Medicare，主要是以优势计划(Medicare Advantage)的形式（其他还有Medigap）。优势计划的核心是，以政府支付的总的社会医疗保险费用为基础，然后摊到每个人头上的平均费用作为保费费率的定价基准（当然经过一定的个人风险因素调整）。
保险公司通过竞标获得销售优势计划的资格，优势计划提供不低于Medicare传统计划所提供的保险保障，让消费者来选择是投保政府的传统医疗保险计划还是商保提供的优势计划。政府按人头为投保优势计划的老年人和残疾人支付保费给商保公司。
保险公司的优势计划是和政府的联邦医疗保险传统计划竞争的，它需要通过有效的管理医疗提高服务品质、降低成本和费用。这其中就包含了和居家健康护理服务机构的融合。
林瑶珉：感谢王总。请您简单扼要地梳理一下今天表达的观点。
王晓川：中国养老市场的发展，可以借鉴美国市场的某些方面，同时加入自己的思索和创造。
在美国的专业护理院板块，它是一个不断进化的过程。除了提供长期护理的专业护理服务，也包括短期康复的床位和服务，这个比例在增加。中国养老机构的护理型床位数量在不断增加，它需要探索如何和康复结合。离开了政策支持和支付体系的保障，护理型床位的入住率将不容乐观。
养老社区是新兴的成长性板块，保险公司引领了这个市场的发展。虽然市场规模不大，但仍处于发展的阶段。
还有一块未被开发的市场，是居家养老。但是市场需要细分，找出有发展潜力的部分。比如前面提到的服务型养老社区的市场，本身也不大，但是带动了保险公司的保单销售。在居家养老市场，需要进一步探索，找到可商业化的服务痛点，和保险公司的保险支付功能的产品结合。
老年人的健康保险和居家健康护理服务的目标人群一致，这是未来一个很大的市场。在大家争抢完年轻人和健康人群的医疗健康保险之后，剩下的老年人（无论保与不保）都面临着日益增长的医疗开支和保障需求。如何为这个群体提供健康险服务，需要社会医疗保险的改革和扩展，同时商业健康险的加入，这将和居家健康护理服务的发展密切相关。
林瑶珉：谢谢王总。未富先老的中国正在加速步入人口老龄化，并从中度奔向重度老龄化，突如其来，太多方面未准备妥当。
养老，不只是在家里、或社区、或养老机构的问题，包括死了有地儿安放骨灰的问题。更重要的是在于不同阶段需要不同的服务，从活力老人各种文化娱乐活动需求到奄奄一息需要临终关怀；在于这一系列的服务需要有对应的服务资源和服务能力；在于这些资源的建设和服务的使用由谁来买单等问题。
同说“9073”，但美国与我们不同。社会制度不同，经济实力不同，文化习俗也不同。养老是社会福利的重要组成部分，人口寿命在不断延长，养老的社会成本和家庭成本都随之增长。未富先老的中国，怎么办？ 有经济实力的去机构养老，差点的才在家在社区？ 保险业，立足于哪里？一亩三分地的本业——资金规划的问题，还是养老产业的建设？值得深思！
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（责任编辑:马金露）