保观 | 聚焦保险创新
作为控费的一种手段，创新支付模型已经成为健康险的重要组成部分，在美国，这一势头更为明显。为了控制医疗费用、实行《评价医疗方案》，医疗保险与医疗补助服务创新中心得以成立，由此推出了针对不同群体的创新支付模型。
前不久，美国医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)宣布，2022全年，医疗保险共享节省计划（Medicare Shared Savings Program，MSSP ACO）为Medicare节省了18亿美元，标志着该计划连续第六年实现总体节省和高质量的绩效结果。
MSSP ACO是价值护理组织ACO的一种模式，针对的是Medicare受益人，其实现的节省不仅指向了这种模型在节省医疗成本方面的有效性，同时更为美国创新支付模型的设计提供了一些思路。时至今日，美国已经推出了多种创新支付模型，例如ACO、健康保险计划模型以及处方药模型等等。具体以ACO来看，截止2023年3月，全美共有1550个ACO参与方，MSSP ACO共有456个，涵盖的受益人达到1090万。这些ACO不仅为联邦医保实现了数十亿美元的节省，同时促进了健康险市场的创新。
创新支付模式：
以ACO为代表的价值护理模型成标杆
据统计，2021年，美国医疗保健支出增长2.7%，达到4.3万亿美元，人均12,914美元，医疗支出占国内生产总值的比重为18.3%。其中，医疗保险支出增长8.4%，达到9008亿美元，占总额的21%。医疗补助支出增长9.2%，达到7,340亿美元，占总额的17%。私人健康保险支出增长5.8%，达到12,114亿美元，占总额的28%。
在此背景下，医疗控费的迫切性不言而喻。早在2010年，作为《平价医疗法案》的一部分，美国国会就成立了医疗保险与医疗补助服务创新中心（CMMI），目的在于确定能够提高医疗保健质量并降低医疗保险、医疗补助和儿童健康保险计划成本的方法，重点是开发和测试新的医疗保健支付和服务提供模式，例如替代支付模式，从而改善患者护理，降低医疗费用。
也因此，创新支付模式也就应运而生。目前，CMS创新中心推出的创新模式有六类，如下。
其中，热度较高、被提及较多的是责任护理模型中的责任护理组织（Accountable Care Models，ACO）以及健康计划模型中的价值医疗。
责任医疗组织ACO
责任医疗组织ACO是由医生、医院和其他医疗保健提供者组成的团体，对Medicare按服务收费(FFS)受益人群的护理质量、成本和体验负责。
ACO是一个以患者为中心的网络，分担财务和医疗责任，旨在改善患者护理，同时限制不必要的支出。ACO推广循证医学，让受益人参与进来，在内部报告质量和成本指标，并在初级保健医生、专家以及急性和急性后提供者之间提供协调的护理。
目前，CMS提供的各类ACO计划如下。
其中，Medicare共享节省计划ACO（MSSP ACO）是由医生、医院和其他医疗保健提供者组成的团体，合作为按服务收费的Medicare受益人提供协调一致的高质量护理，同时避免不必要的护理服务和医疗错误。当ACO成功提供高质量护理并更明智地支出医疗保健资金时，ACO可能有资格分享其为Medicare计划节省的费用，也称为绩效付款。
Pioneer ACO则是一种进阶模式，为参与过ACO、在协调护理方面具有丰富经验的医疗保健组织和提供者设计。和ACO不同的是，Pioneer ACO逐渐从共享节省模式转变为基于人群的支付模式，通过调整供应商激励措施，与私人付款人协调工作，提高整个ACO患者的质量和健康结果，并为医疗保险、雇主和患者节省成本。
工具包
针对ACO，CMS提供了一系列工具包，包括操作要素工具包、受益人参与工具包、护理协调工具包、供应商参与工具包以及护理转型工具包。
例如，协调护理工具包提供了如何促进急诊后的协调护理，表示多个ACO在急诊室中嵌入护理管理人员，依靠他们来领导急诊临床医生和初级保健医生之间的沟通与协作。这些嵌入式护理经理能够从EHR获取有关患者之前健康需求的信息，与急诊临床医生共享，并可以协助患者出院，或从急诊室转移到另一个护理机构或家中。一些ACO还鼓励护理管理者在不与急诊患者接触时支持其他质量改进工作，例如进行利用率审查和调查护理模式。
护理质量衡量
如果ACO成功地提供高质量的护理，并实现了医疗保健费用节省，参与ACO的各方可能获得为Medicare节省的费用。在某些模式下，如果ACO增加成本或不符合质量指标，则参与其中的各方可能会承担部分损失。
绩效数据包括每个ACO的财务和质量绩效数据，涵盖总体质量得分、最终节省率、最低节省率(MSR)、最低损失率(MLR)、基准和指定受益人人口特征以及提供者/供应商组成。其中，在涉及患者护理方面，一些衡量绩效的指标包括全因再入院率、各类疫苗等预防医疗的实施等。
一般来说，参与者在申报阶段，会选择所要达成的节省目标，包括最低节省率等。
具体以MSSP ACO为例来看，在申报时需要提交参与者名单、熟练护理机构等，并选择具体的项目和水平、最低节省率、最低损失率以及受益人分配方法。
MSSP ACO共享节省各项目级别的共享节省计算
MSSP ACO各项目级别的分摊损失计算
具体来看，MSSP ACO分为基础项目和进阶项目，基础项目分为A、B、C、D、E五个等级，A级和B级为单向模型，仅共享节省，不分摊损失。剩下几个级别为双向，既共享节省，也分摊损失，不同级别共享节省和分摊损失的比例和上下限不同。
据CMS发布的数据显示，单以MSSP ACO为例，与当年的支出目标相比，该计划在2022年为医疗保险节省了18亿美元，标志着该计划连续第六年实现总体节省高质量的绩效结果。
大约63%参与的MSSP ACO因为其节省而获得报酬，获得的报酬总额达到25.2亿美元。具体来看，获得更多共享节省的ACO往往收入较低，这些ACO通常由医生组成，可能包括一家小型医院或为农村地区提供服务。其中，低收入ACO的人均净节省为228美元，而高收入ACO的人均净节省为140美元。由75%或以上初级保健临床医生组成的低收入ACO的人均净节省为294美元。
案例：2022年共享节省最高的十大ACO
据CMS的网站统计，截止2023年3月6日，全美共有1550个ACO参与方，医生和非医生的数量达到57.31万。其中，MSSP ACO共有456个，涵盖的受益人达到1090万。
根据RevCycleIntelligence的统计，按照赚取的报酬排名，2022年前十大MSSP ACO如下。其中，获得报酬最高的为Baylor Scott & White Quality Alliance，为6140万美元，该组织的质量得分为86.74%。
Baylor Scott & White Quality Alliance总部位于德克萨斯州，是该州最大的非营利性医疗系统，运营现着51家医院和800多个患者护理中心。该卫生系统的ACO以双边风险的进阶模式运营，为超过12万Medicare受益人提供服务，2022年为CMS节省了8360万美元。
据悉，Baylor Scott & White Quality Alliance与多家健康险公司合作，在Medicare计划上，在得克萨斯州，和联合健康、安泰、信诺、哈门那、蓝十字蓝盾等公司达成合作。
Mercy Health ACO是共享节省收入第二高的公司，2022年为6130万美元。Mercy Health ACO为密苏里州、俄克拉荷马州、阿肯色州和堪萨斯州的近12万名医疗保险受益人提供服务，其ACO包括综合医生、关键医院和农村卫生诊所。Mercy Health ACO和第一名一样，也参与了ACO进阶项目，承担了双向风险，并获得了88.19%的质量得分。
获得共享节省报酬第三的为Health Connect Partners，该医疗系统在普罗维登斯健康系统内运营，到2022年为 11.9万Medicare受益人提供服务。ACO同样选择了双边风险安排，参与了MSSP E级。自2020年加入MSSP以来，ACO的共享节省不断增长，从2610万美元攀升至4850万美元，其的质量得分为84.94%。
创新支付：一切从DRG开始
事实上，在CMS创新中心近年来推出一系列创新支付模型之前，联邦医保已经做了很多控费努力，例如早在1980年代，就针对Medicare引入了DRG，使用患者诊断 (ICD)、治疗方案(CPT)、年龄、性别、出院状态以及是否存在并发症或合并症等因素，对医院服务进行分类，从而控制医保支出。
DRG是一种将医院病例分为最初467个组的一个系统。该分类系统是由耶鲁大学管理学院的Robert B Fetter博士和耶鲁大学公共卫生学院的公共卫生硕士John D. Thompson开发的一个合作项目。
DRG目的是识别医院提供的“品类”，其开发的目的是为了说服国会使用这一系统进行报销，取代迄今为止使用的“基于成本”的报销。
自1982年以来，美国国会立法将DRG作为Medicare住院的支付方式在全国推行，原因是每个类别中的患者临床情况相似，预计会使用相同水平的医院资源。此外，DRG也是建立其他Medicare相关报销的标准做法，例如针对家庭医疗保健供应商的报销。
在DRG的安排下，医院在收治住院病人时会预估收入，并通过减少不必要的医疗服务，降低成本。当成本低于DRG收入时，医院才会盈利。因此，DRG的出现迫使医院有了很强的控制成本的动机。
可以说，DRG彻底改变了医院和Medicare之间的关系。传统的项目成本支付法是由医院决定价格，而Medicare属于被动支付方。在DRG支付方式下，医院和Medicare以一直更加协调的方式进行合作。
虽然作为一种报销形式，DRG在美国已经使用了很多年，但在国内，这种模式近年来才有一些突破。
2018年起，我国开始施行以按疾病诊断相关分组（DRG）与按病种分值（DIP）付费为核心的医保住院支付方式改革，意在促进医疗资源利用的标准化，激励医院和医生主动规范医疗服务行为、控制成本。2021年11月国家医疗保障局制定了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，意味着DRG付费的全面推进。
根据医保局于2019年发布的《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》的定义，DRG是用于衡量医疗服务质量效率、进行医保支付的一个重要工具。DRG实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。CHS-DRG初步分为376个核心疾病诊断相关组（ADRG），其中外科手术组 167 个、非手术操作组22个，内科组187个。
来源：《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》
目前，国内已经有一批城市试点了DRG。作为国内最早的DRG试点城市，北京于2011年选择了6家自愿参与试点的三级综合公立医院，以BJ-DRGs为基础，选择了组内差异较小、病例数量相对集中的108个DRG开展试点。DRG实施后，试点医院医疗费用和平均住院日等指标得到有效控制，按病组支付的患者每次入院的医疗支出和自付支出分别减少6.2%和10.5%，患者死亡率有所降低。
据相关人士介绍，自去年3月15日，在66家三甲综合医院推行实际付费，整体进展良好，因此今年将二级综合医院也全部纳入，预计总数将达到200余家。截至去年10月31日（试点7个半月），66家三甲综合医院DRG结算病例60万人次，医保按DRG付费支付137亿元，与实际费用111亿相比，整体上各医院差额盈余26亿元。
实现医疗控费、促进健康险创新，
创新支付模型意义何在？
可以看出，国内目前的创新支付主要以DRG/DIP为主，美国的Medicare部分用的是DRG/DIP，而针对Medicare Advantage，CMS专门开发了一些创新的支付模型，例如文中讨论的ACO以及针对健康险公司的价值医疗计划等等。
无论支付模型如何，它们的目的都在于医疗控费，医保目前的DRG/DIP意在此，ACO模式也是如此。DRG兼顾了病人、医院、医保等各方面的利益，效果是控制费用、保证质量、提高管理水平，如激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数、减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。
美国的价值医疗模型ACO同样也起到了控费作用，通过让医生、医院和其他医疗保健提供者合作，提供以患者为中心提供协调的护理服务，在内部报告质量和成本指标，并通过共享节省、分摊损失的安排，激励各方对医疗治疗负责、对医疗成本负责，从而有效有效降低医疗成本。这一点从ACO历年为美国联邦医保的节省数据中就可以看出。
再者，创新支付模型也推动了健康险市场的创新和参与。从国内来看，DRG/DIP促进了传统企业和创新企业的参与。例如，早在2016年，中国平安曾就亲自下场，成立了平安医保科技，建设DRG/DIP系统，服务常州、益阳等十余座城市。其中，常州DRG在2021年1月已正式启动付费，成为江苏医保支付改革的标杆城市。新型参与者上，DRG赛道医疗服务大数据AI公司艾登科技以“人工智能”、“疾病分类”与“病案质控”为切口，专注于医疗行业内大数据深度挖掘以及人工智能应用，为近4000家二三级公立医院及其他卫生医药机构提供基于DRG/DIP的医疗服务效率评价、医保资金支付、成本核算与绩效分配、临床路径与学科建设等方面的解决方案。
同样，价值医疗组织ACO也促进了市场的参与。虽然大部分ACO是由医疗供应方构建的，但是它们最终服务的是Medicare Advantage受益人，与保险公司在利益上有着一致性，促进的是健康险市场医疗服务、技术手段、支付模式的创新。ACO的出现为医疗市场的服务带来了创新，通过将医疗保健提供者整合到一个网络中，打破了传统医疗服务的局限，推动了医疗资源的优化配置和高效利用。同时，由于ACO强调以患者为中心的医疗服务，因此为了达到这一目标，需要探索新的医疗服务模式和技术手段，因而促进了医疗技术的创新和医疗信息化的发展。另外，ACO本身的支付方式就是一种创新，其改变了按服务付费的模式采用基于绩效的支付方式。
总的来说，创新支付模型DRG和价值医疗ACO是两种重要的医疗服务改革工具，在提高医疗服务的质量和效率、控制医疗费用、促进市场创新等方面都发挥了积极作用。从发展阶段来看，ACO是一种更为新型的医疗服务模型，背后指向的，是在电子健康病例EHR高度发达、医疗服务与保险公司通过Medicare Advantage实现高度紧密联系后，所能实现的一种新型控费方式。
在目前的阶段，国内暂时不具备这样的条件，也并没有这样的医疗保险制度安排便于这一模型的实现，但是从本质上来说，无论是DRG还是ACO，代表的都是一种控费手段，背后需要医疗服务方、保险公司密切合作，并通过实现医疗信息化，发展医疗技术，最终实现控费的目的。在这一点上，创新支付模式对社保和商保来说，都是有益的。因此，我们也期待更多先进、且有用的创新模型能够诞生在健康险市场，促进这一险种的更好发展。
本文首发于微信公众号：保观。文章内容属作者个人观点，不代表和讯网立场。投资者据此操作，风险请自担。
（责任编辑:周文凯）