“保障金融权益 助力美好生活。”作为保险经纪人，明亚始终恪守独立、客观、公正的立场，注重每一位客户的个性需求，持续深化“以客户为中心”的服务理念，以专业与真诚，切实保护和实现广大消费者的合法权益。
在保险行业，“理赔”二字承载着客户最迫切的期待与最深的焦虑。当疾病和意外突如其来，保险承诺的兑现不仅关乎消费者的经济利益，更关乎家庭的希望与对行业的信任。
2023年10月，佛山市南海区的W女士一家，因为一场意外陷入了困境。尽管W女士并非明亚客户，面对其家人的求助，明亚广东分公司保险经纪顾问钟思超还是选择主动介入，不仅弥补了互联网保险的服务断层，更构建起涵盖理赔代办、医疗咨询等环节的全周期服务。
这一服务案例入选中国网“2024年度十大温暖理赔案例”榜单与《中国银行保险报》2025金融消保与服务创新案例之“保险业年度影响力赔案”，不仅在突破服务边界方面具有重要意义，也揭示出数字化转型浪潮中的核心命题：智能系统可以提升效率，但唯有专业服务者的温度才能真正守护信任——理赔环节的精细化服务，将人文关怀融入标准流程，也让冰冷的保险条款拥有了温暖人心的力量。
危机降临：从平凡到深渊
2023年10月23日傍晚，佛山市南海区W女士在家中突发剧烈抽搐，随即倒地不起。情况危急，丈夫A先生迅速呼叫120救护车，将她送往附近的南海区第九人民医院。经医生初步诊断，W女士患的是脑出血，且病情极其危重。
鉴于病情严重性，医院立即将W女士转送至40公里外的南海区人民医院——这是一家医疗设施更为完备的上级医院。经过一系列检查，医生们确认此次脑出血是由血管炎引发，此时W女士已经完全失去意识，住进ICU（重症加强监护）病房，依靠呼吸机维持生命。
ICU内，是生命垂危的妻子；ICU外，是堆积的医疗账单。雪上加霜的是，W女士的保险是通过互联网渠道自行购买的，出险后无人指导处理理赔。高昂的治疗费用，复杂的保险条款，繁冗的理赔流程，无一不让A先生的情绪濒临崩溃。
时间以一种漫长的方式流淌着，伴随着监护仪器的滴答声，A先生感到前所未有的无助和绝望，“当时真的觉得天塌了。”这个家庭急需一根“救命稻草”，带他们走出这片阴霾。
专业突围：在细节中挖掘希望
10月24日，钟思超接到了A先生的求助电话。尽管W女士并非明亚客户，他仍决定无偿提供全程协助，“保险的本质是守护，而非冰冷的交易。”
钟思超第一次在医院见到W女士时，她身体消瘦、声音沙哑，虚弱而憔悴；第二次见面，她躺在病床上插着管子，只有床边监护仪器上跳动的数字和曲线，诉说着她对生命的渴望。钟思超默默地看着，心里满是痛惜，不知道该怎样安慰她的家人。
不幸中的万幸，W女士曾通过互联网为自己配置过一些保险，但由于保单是由W女士购买的，而她正处于昏迷中，钟思超只能引导A先生凭借记忆和一些相关记录，仔细查找可以使用的保单。很快，钟思超发现W女士有一份互联网保险保单可以申请理赔，在指导A先生进行报案的同时，也帮他梳理了理赔可能所需的资料，提醒他可以申请住院押金垫付服务。此外，他还建议A先生将家庭所有保单都纳入明亚的保单托管系统，以便所有保障一目了然，方便管理。
随后，钟思超着手为W女士处理医保报销事宜。
W女士已参加佛山市医保，根据相关规定，普通门诊需在提前选定的定点医疗机构就诊才能用医保报销，住院不限。当A先生将急救结算费用发票交给钟思超时，他注意到发票上的医保结算类型为“自费”，而医保统筹基金支付为0元。
结算方式有误的发票
钟思超迅速查阅相关政策，找到“急救、抢救无需选点就医”这一依据，协助A先生重新结算，挽回了1849.1元。这一细节的纠正，不仅节省了W女士的医疗费用，更避免了后续商业保险因“未走医保”而降低赔付比例的风险。
在钟思超协助下重新结算后的发票
在ICU治疗一个月后，W女士终于苏醒，转至风湿免疫科的普通病房。但由于病情复杂，经医生推荐，她与家人决定转至中山大学孙逸仙纪念医院接受后续治疗。而她在南海区人民医院的治疗，也迎来了首次出院结算。
12月7日，钟思超特意前往医院帮助W女士办妥出院手续，丈夫A先生这才得以安心收拾行装，照顾转院的妻子。由于住院时间较长、数据较多，钟思超在窗口等待了近半个小时，系统才完成数据清点并打印出结算单。送走救护车后，钟思超带着交接好的材料返回。鉴于材料繁多，A先生又忙于照顾W女士，他决定快递纸质材料代其申请理赔。
在整理材料的过程中，钟思超发现最棘手的三笔费用为蛋白类外购药、肺泡灌洗液和脑脊液NGS检测（一种病原体基因检测）以及去骨瓣减压术后的自体颅骨保存，不仅均由第三方药店和机构收取，且数额庞大。只有亲身经历过重病住院的患者，才能深刻体会到这些医保无法承担的院外费用所带来的沉重压力。
经过深入研究保险条款，他紧紧抓住“合理且必需”这一核心条件，调取了W女士的化验单、医生处方及药品批文，证明其符合保单赔付标准。钟思超很快整理并递交了一份多达120页的材料，历时一个月的审核，争取到首次赔付金额66,341.55元，其中包含相应药物开支60%的报销。
我仔细拆解了保险条款中对“药品费”的四项定义，发现理赔的关键在于同时满足“住院期间实际发生、合理且必需、二级以上公立医院专科医生开具以及具有药品批文”四项条件。此外，同业产品常设“非医院购药免责”条款，而本案产品未作此限制，这让我看到了争取机会。
在整理资料时，其中三项要素均有明确佐证，真正的突破口在于证明“合理且必需”这一条件。根据国家药监局说明书和医保支付标准，人血白蛋白的使用红线是30g/L，而患者的化验单清楚显示最低值25.2g/L，诊断书也明确注明“低蛋白血症”。为确保万无一失，我还特别撰写了补充说明，详细解释了外购的经过，并提交了处方笺、药店发票、进口药品注册证书等。当120页材料摞成厚厚一沓被寄出时，我的手指都在微微发抖。
事后，我忍不住发了一条朋友圈——“重大理赔如同办案”，这之后藏着我说不尽的感慨：这些泛黄的单据背后，承载着无数家庭与病魔抗争的故事，当它们被整理为理赔说明时，那些冰冷的数字也有了温度，成为守护客户权益的盾牌。
此外，为申请重疾保险金，钟思超需证明W女士符合“深度昏迷”条款（GCS评分≤5分且使用呼吸机＞96小时）。然而，ICU监护记录中的GCS评分标注混乱，医生也未能提供明确解释。钟思超辗转联系病案室、查阅医学资料，最终从护理记录中提取到关键数据，证实W女士的昏迷评分低至3-5分，成功解锁1万元重疾保险金，并免除万元起付线。
根据保险条款要求，我系统梳理了100项重疾病种的理赔标准，其中深度昏迷重疾责任的认定需满足两项条件：格拉斯哥昏迷指数（GCS）≤5分且持续使用呼吸机＞96小时。在首次调取的出院小结中，虽明确记载“呼吸机治疗≥96小时”的标准化表述，但关键指标GCS评分却遍寻不得——既无病程记录描述患者意识状态，也无相关量化评估。
因此，我前往南海区人民医院病案室调取归档的《ICU监护记录单》。在厚达百余页的监护记录中，我注意到表格里虽确实存在“GCS评分”字段，但记录方式却存在多重疑点。
通过咨询ICU医护人员并查阅文献，我系统梳理了GCS评分体系，并在病程第8天的监护记录中，发现了相应评分记录，结合呼吸机使用时长达标的情况，完整佐证了深度昏迷的诊断依据。
持续支持：十次申请与坚持“较真”
理赔过程中，钟思超的“较真”令客户颇为动容。
十次申请、全程代办，从住院押金垫付到出院结算，钟思超频频奔波于医院与保险公司之间，A先生感慨：“没有他，我们根本撑不下去。” 在他的帮助下，W女士不仅得到了住院治疗费用的赔付，就连住院前后的相关门诊费用，也都得到报销。
度过了危险期后，W女士的病情逐渐稳定，不再频繁入院治疗，但需定期在门诊进行肾透析治疗。然而，随着治疗的持续进行，医保普通门诊的额度也快要用完了。
考虑到W女士还需要长期使用抗癫痫的药物，钟思超特意去查询了门诊特定病种的相关政策。幸运的是，他发现门诊特定病种里正好包含“癫痫”这一项，立刻提醒A先生申请门诊特定病种，以便能够享受更多的医保报销。W女士长期使用的左乙拉西坦抗癫痫药物一盒原本要150多元，经过医保报销后，自费部分仅占1%。这无疑大大减轻了家庭的经济负担，也让W女士的后续治疗更有保障。
截至2025年3月，W女士已累计获得赔付款近19万元，这笔钱覆盖了大部分医疗费用，让她得以接受持续治疗，逐步脱离了生命危险。
作为一名保险经纪顾问，我的工作信条是：让每份保单都成为最温暖的安全网。
每当客户需要递交理赔材料时，我总会在心里预演整套流程：提前核查诊疗清单是否齐全，预判保司可能提出的补充要求，甚至主动协调医院开具特定证明……这不是流程要求，而是我为自己定下的服务标准。
在治疗费用支持上，我们始终秉持“协助客户实现合法合理利益最大化”的原则。每当看到客户放心地配合医生治疗，我就更加坚定这份工作的价值——我们赔付的不仅是数字，更是放手一搏的勇气。
深夜加班整理病历时，我偶尔会想起A先生布满血丝的眼睛。其实，理赔服务工作的琐碎和辛苦，远不及患者和家属正在承受的千分之一、万分之一。W女士治疗期间，A先生没有一丝怨言和气馁，亲力亲为地陪护，辗转求医问药，坚持为她寻找治疗效果更好的医院和方案。我私下与同事分享这个案例时，她也表达了自己的感动：“在理赔中，我经常见到妻子为先生、妈妈或是孩子做这种坚持，第一次看到先生为妻子做这种坚持。”
原来，爱情真的可以具象化，就像这个案例里那一摞摞的票据。这些瞬间让我确信，我们处理的从不是冷冰冰的理赔案，而是无数家庭在绝境中苦苦寻求的希望。
超越个案：保险的温度与未来
W女士的故事，让我们看到保险不仅是风险对冲工具，更是家庭抵御危机的精神杠杆。钟思超用数百页资料与十次申请，诠释了保险经纪顾问的核心价值——在数字化浪潮中构建有温度的服务桥梁；而A先生的不离不弃，则让这场理赔超越了金钱的意义。
当前互联网保险渠道虽具便捷优势，却依然难以替代“人”的服务价值，尤其在理赔环节，客户往往会面临专业壁垒与情感需求的双重困境。而钟思超突破了服务边界，为第三方保单提供全流程理赔协助，帮助客户一站式排忧解难，不仅体现出保险经纪从业人员的独特价值和高度责任感，更彰显了明亚的企业文化，每个服务细节，都凝聚着专业培训体系的沉淀，印证着明亚的服务标准。
值得强调的是，保险经纪人的价值创造具有双重维度：既要精准对接客户需求，亦需深度理解保险逻辑。
明亚通过专业调解促成保司与客户的双向理解，既维护了金融消费者权益，也保障了保险合同的公平履行。这种平衡艺术，正是保险经纪制度在金融生态中不可替代性的最佳注解：真正的专业不止于流程规范，更在于将制度优势转化为有温度的服务动能。当科技重塑行业形态时，这种“专业服务+人文关怀”的复合能力，恰是保险经纪人构筑核心竞争力的关键所在。
*感谢明亚总部核保核赔部对本文的帮助
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